蔡俊明專欄 | 肺癌腦轉移的標靶藥，第一代和第二代第三代穿透力差很大
肺癌腦轉移治療前，先透過腫瘤基因檢測找出突變，找到適合的標靶藥物治療，就可有效控制。例如治療EGFR突變的第二代、第三代標靶藥物比第一代好。
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肺癌病人的「顱內轉移」包括「腦轉移」和「腦膜轉移」。談顱內轉移的標靶藥物治療前，必須先讓大家了解甚麼是血腦屏障（blood–brain barrier ，BBB），或稱腦血管障壁或血腦障壁。它是大腦裡的微血管內皮細胞和神經星狀膠細胞的突起纏繞而構成的選擇性障壁。【推薦閱讀：肺癌開刀用胸腔鏡比傳統開胸厲害？醫師釋疑「腫瘤和淋巴結清乾淨最重要！」】
血腦屏障能夠保護大腦，卻也會阻礙治癌藥物進入腦部
簡單來說，血腦屏障是大腦的一個自我保護機制，可以阻擋微生物或是化學物質進入腦部造成傷害。這層保護功能在肺癌發生顱內轉移時，卻會限制藥物進入腦部，因此腦部的藥物濃度一般比血中濃度低很多，致使肺癌很容易在腦部惡化或復發時，變成癌細胞的庇護所。
不同標靶藥物進入腦部濃度差很大
幸好，在顱內轉移的治療初期，只要有千分之一的微量藥物能進入腦部就可以殺死大部分的癌細胞，這是化療藥物做不到的效果。也因此，現在標靶藥物成了有基因突變病人顱內轉移的主力治療。
而化學藥物，除了愛寧達，對於顱內轉移的治療幾乎都乏善可陳。
治療肺癌的標靶藥物相當多，然而它們進到腦部的濃度各自有別，差距很大。進入腦部濃度低的，在大腦的藥物濃度只有血中濃度的 0.25％。譬如ALK第一代藥物，在腦部濃度僅有血中濃度的四百分之一。濃度高的，例如有些ALK第二代藥和第三代藥物，在腦部可以達到血中濃度的 95％。
又好比，使用EGFR標靶藥物治療有EGFR基因突變的肺腺癌，臨床試驗結果指出，第二代和第三代藥物的治療效果比第一代好，對於已經發生腦轉移的治療和預防也有同樣的差異，第三代EGFR藥物的腦內穿透率約為 15％，比第一、二代的 1～3％高出許多。
有鑒於第三代EGFR標靶藥的副作用較少，安全性高，臨床試驗甚至採用兩倍的劑量治療腦轉移。但是，目前健保用第三代藥物用於第一線治療，只限於外顯子 19 缺損、合併顱內轉移的病人，其他位點的EGFR敏感性突變如Ｌ858R發生腦轉移，健保有給付的第一線治療，第二代EGFR標靶藥物是比較好的選擇。如果出現T790M的抗藥性突變，那麼第三代藥物就是接下來最好的選擇。【推薦閱讀：有此一說？切除一葉肺臟，剩下的肺臟會塌陷、失去肺功能？】
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肺癌顱內轉移治療典範轉移，標靶藥物取代放療成為主要療法
多年前，治療肺癌顱內轉移（腦轉移）的主要武器是放射線治療，病人的存活率和顱內轉移的顆數息息相關。轉移顆數越多，病人存活率越差。
現在，進入到標靶藥物為治療主力的時代，腦部轉移腫瘤顆數不再是決定性因素，只要有相對應的標靶藥物，對於顱內轉移的腫瘤，不管顆數，幾乎都能有很好的控制，可見標靶藥物的厲害。
如果，顱內轉移的標靶藥物藥力不足的時候，醫師可以用的另一個武器就是使用抗血管新生藥物。【推薦閱讀：一張表看懂肺癌有哪些標靶藥物 這三種基因類型，健保都已給付】
抗血管新生藥物具有讓「血管正常化」的效應。很多顱內轉移病人因為腦部受到腫瘤的壓迫產生腦水腫；使用抗血管新生藥物後，可以讓血管的結構和功能正常一些，改善腦水腫，降低腦壓，減輕頭痛、意識不清等腦神經壓迫症狀。抗血管新生藥物還有另一個功效，當血管恢復比較正常的結構，腦組織內不會累積太多水分，也就能透過血管內外的壓力差將藥物帶到腫瘤部位，治療效果因而更好。
除此之外，目前我們知道的這類藥物更能改變腫瘤周邊的微環境，讓合併使用的藥物，如化療、標靶藥物、甚或免疫檢查點抑制劑等，更黏發揮作用，加強療效。
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責任編輯： 張曉卉
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