蔡俊明專欄 | 肺癌腦轉移治療的 4 大突破，改變了病人命運
早年治療肺癌腦轉移（顱內轉移）僅用全腦放射線治療（電療），常會造成失智、甚至失能的嚴重併發症。直到核磁共振檢查、標靶藥物和加馬刀相繼問世，改變了肺癌病人的存活期和生活品質。
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由於肺癌好發顱內轉移，病人癌症過程的任一個階段（一期患者的腫瘤大於 1 公分、第二期、第三期、第四期），接受手術、放療、化療、標靶藥物、免疫療法，都可能發生顱內轉移。
回想多年前，我當住院醫師的時候，電腦斷層還沒有問世，肺癌病人發生腦轉移，常常是在已經出現胸部X光異常，合併有頭痛、認知障礙或意識不清等等症狀，醫師再透過腦部血管X光攝影檢查，照出頭顱內異常的血流分佈，才能推斷有腫瘤。即使發現肺癌轉移到腦部，醫師也很難有什麼治療作為。【推薦閱讀：每3～4位肺癌病人就有一位腦轉移，如何及早偵測】
早年用全腦放射線治療腦轉移，很多病人竟逐漸失智、失能而終
等到電腦斷層檢查普及，診斷變得比較容易，那時候的顱內轉移如果只有一顆腫瘤，而且病人的身體狀況良好，有時候會考慮手術切除；如果有多顆腦部腫瘤轉移，就用全腦放射線（俗稱電療）治療。
1990年代初期，化療藥物「順鉑」和「健擇」、紫杉醇類相繼問世，晚期肺癌的整體中位存活期，雖然從半年進步到接近一年，但是對於顱內轉移的治療，也只有少數患者有效果。
那時候的放射線治療都是全腦照射，大約有三分之一的患者腫瘤很快縮小；三分之一維持穩定；剩下三分之一的患者看不到效果，病情持續惡化。而且，初期治療效果有效的患者，在接受放療一段時間之後也會復發，或在身上其他部位出現轉移或惡化。
這段期間，我有兩個很深刻的體驗：
一、放療後腦部緩解的病人智力出現衰退。有些人肺部腫瘤控制良好，沒有復發（例如手術切除肺癌之後，才出現的腦部轉移），幾年之後從意識清楚到逐漸失智，到無法溝通，完全失能，必須依賴家人照顧，只能坐輪椅或是臥床終其餘生。
二、接受全腦照射期間，同時又接受化療的病人，腦部會退化的更早更快。
在覺察到用全腦放療容易提高失智風險之後，我就絕不會在腦部放療期間，還給病人加上化療。想起來這也是20年前的往事了，後來國際學者也有同樣的觀察與發現，學會也因此發表了全腦照射相關的治療指引（下篇詳述）。【推薦閱讀：肺癌基因檢測對治療有甚麼幫助？】
肺癌腦轉移治療 ４大里程碑
整體來說，治療肺癌患者顱內轉移演進，有 4 個重要的里程碑，包括：
1. 核磁共振（MRl）有效偵測顱內轉移
2. 標靶藥物的使用
3 .加馬刀的精確治療
4. 抗血管新生標靶藥物加入治療處方
第 1 個里程碑是核磁共振（MRI）在顱內（腦）轉移診斷的價值和重要性。
第 2 個里程碑是標靶藥物。千禧年初期，當我們把第一代EGFR標靶藥物首次用在一位顱內轉移，接受全腦放療失敗的病人，他的腦內幾個大大的腫瘤在數週之內萎縮，臨床症狀也迅速改善，振奮醫生和病人的情景，現在依然深刻如新。【推薦閱讀：低劑量電腦斷層篩檢肺癌，你可能忽略的 4 件事】
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此後，我在治療腦轉移（顱內轉移）合併腦壓升高症狀的病人，一發現他的腫瘤有基因突變，常用的治療策略是在給予類固醇等降腦壓藥物治療，同時使用標靶藥物，也會超前部署，先規劃放射治療。
病人經過兩週治療，如果胸部 X 光檢查看出肺部腫瘤已經縮小，通常也意味著腦部腫瘤也會有同樣的效果。我們的研究顯示，標靶藥物在肺部、腦部同時有反應的相關性非常高。那麼，就可以逐漸停掉降腦壓的治療，繼續服用標靶藥物。
萬一，標靶藥物效果不彰（機率非常低），病人也能進行先前已經規劃好的備案，也就是放射線治療，不會延誤病情。
假如是本來就沒有什麼腦部症狀的腦轉移患者，就更有時間能夠觀察標靶藥物的療效，同時也將比較有傷害性的放療往後延，維持良好的生活品質。
下一篇我會談談加馬刀和抗血管新生標靶藥物，在治療顱內轉移的角色和貢獻。
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責任編輯： 張曉卉
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