乳房重建怎麼選？義乳、自體組織DIEP差在哪？放療前可重建嗎？醫師一次解析優缺點
當病患來諮詢乳房重建，我總拿出衛教單來，盤點每一樣可以提供的重建方式，也看看每一位病患自身的條件，例如，自體組織是否足夠、對側乳房的外型……等等。但是評估完，好多人還是很猶豫。
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「好難啊，醫師，妳覺得哪一個方式適合我啊？」、「自體組織聽起來好可怕，多一道疤痕耶！」、「放義乳啊？不是自己的東西是不是不太好啊？」
這些難題，困擾著不少即將、或已經接受乳房全切除、準備接受乳房重建的病患。更有病患直接說，「醫師，妳覺得呢？妳幫我決定吧！」
醫師可以提供很多建議，但也很難幫病人做決定，甚至不同時空背景下，病人也可能做出不同決定。但決策的過程，總是有跡可循，一起來看看有哪些條件，可以成為做決定的參考值。
使用自體還是植入義乳？乳房重建關鍵決策考量
不同年齡與家庭狀態，都會影響現在的決策。因此病人的想法與身體條件，是最基本考量。
大家第一個想問我的問題往往是，哪個方式最長久？
當然，客觀看待下，沒有任何外來物能跟自己身上的組織相比，跟著年紀、體態而有著自然變化的自體組織真的很自然。不過，每位病患有不同的個人想法與先天或後天的限制。醫師可與病人共同考量的決策重點包括：
自體組織來源是否充足
自體組織，以下腹部組織設計成深下腹動脈穿通枝皮瓣（DIEP）為首選，大腿內上側組織次之。足夠的自體組織，是選擇自體組織重建的第一要件。
另外，如果下腹部、大腿接受過抽脂手術，是否還適合運用這幾個位置的皮瓣來做乳房重建，需要審慎評估。【小腹組織不夠，可以選大腿或臀部來做乳房重建嗎？】
未來生育計畫
年輕育齡女生在評估重建方式時，醫師也不免問，有沒有孩子、有沒有近期的懷孕計畫？
雖然深下腹動脈穿通枝皮瓣完整保留腹肌力，接受過手術後，懷孕生產仍是完全沒有問題的，但仍希望給予腹部肌力足夠時間復原，盡量讓病患生活上的衝擊減到最少。
另外，懷孕、哺乳期後，荷爾蒙的變化也會影響健康側乳房外型。若有這些考量，也建議可以考慮先以義乳重建，孕期過後，再把義乳更換成自體組織。
運用下腹部組織來做乳房重建時，雖然多出了腹部的疤痕，但是我們也額外做點腹部整形。很多產後腹直肌解離的乳癌病患在手術後就發現，腹凸的問題也改善了，小腹與腰身無形中也變美了。
病人意願
相較於自體皮瓣移植，在不犧牲身上組織、沒有多餘疤痕下，義乳提供了更飽滿的外型，也不乏乳癌姊妹表示，義乳是好選擇，並希望一併讓健康側乳房罩杯升級、達成美胸心願。
比起自體組織，義乳重建的恢復期短，更適合一時之間無法休息的病患，也適合當作過渡時期的方式，等待適合時機來更換成自體組織。
不過義乳也不免有外來物的缺點，例如莢膜攣縮，需要術後好好照顧。
另外，很多乳癌病友會擔心自己年紀大，不適合重建，其實是完全不必要的自我設限。
考慮重建，還是以自身的想法與身體狀況做最平衡的選擇，因為健康的身心、良好的生活品質，遠比真實年紀數字更有意義。
放射線治療後的乳房重建：兩階段策略，兼顧成效與降低併發症
對於手術後需要放射線治療的乳癌病友來說，放療大幅增加義乳重建的併發症，尤其是莢膜攣縮。
放療患者的義乳重建考量
有一派醫師主張，若是預計要接受手術後的放射線治療，義乳重建最好以兩階段方式進行；也就是先植入組織擴張器，待放射線治療結束後，再做義乳重建。保留立即性重建的優點，又能減少莢膜攣縮的發生。
放療患者的自體重建考量
雖然對比義乳，自體組織比較能抵抗放射線治療的負面影響，所以是立即性重建的好選擇。
然而，放射線的照射仍不免讓自體組織變得有些許纖維化。若是介意重建側乳房變得略硬些，一樣可以比照義乳重建的策略；先植入組織擴張器，待放射線治療結束後，再取出擴張器，改以自體組織重建，同樣兼具立即性重建的優點，保留了大量乳房皮膚、甚至乳頭乳暈。而第二階段的自體組織植入後，更為放射線治療後循環受損的胸部，建構好的血液循環，確實也不失為好方式。
化療患者的重建考量
有些病患在手術前，已經先經歷了前導化療，若是化療時的併發症較多，手術時會傾向先選擇手術時間短一些的，但仍預留未來更高階重建的可能性。
在為乳房重建進行醫病決策討論時，疾病的期數，不再是我建議病患要與不要選擇重建的主要考量點。因為乳癌治療結果很不錯，若是手術後需要的化療、標靶藥物治療期很長，更應該把握手術時，好好規劃立即性重建。【乳房全切除完成乳癌治療很想做重建，有機會嗎？別擔心，延遲性乳房重建一樣美麗】
義乳還是自體組織？破解重建術後「對稱與長久」的抉擇迷思
很多病患問，哪一種義乳的重建結果最自然永久？什麼是能維持長久的方式？
要提醒的是，義乳是植入物，取代了身體的不足，雖不需犧牲身上任何組織，也沒有多餘的疤痕，然而，植入物有其極限，無論外型的對稱與長久性，都有其限制。
一體成型的義乳難以跟每位病患的健康側乳房都對稱，也沒有一個植入物，一定可以陪伴病患終身。
換個角度考量，健康側乳房隨著年紀與體態的自然變化下，以調整義乳或者調整健康側乳房，來達到對稱的目標，也是很合理的。
自體組織是病患身上的脂肪，顯微手術後達到對稱的目標，也隨著病患年紀體重的變化而有自然的變化，但著實讓身體多了疤痕這個手術的印記，是不同的代價與選擇。
不只外觀，新世代的完整乳房重建，更要「把感覺找回來」
乳癌手術切除了乳房後，感覺也一併缺失了。這幾年來，在國際上最熱門乳房重建議題，就屬感覺重建了。
有別於歐美多用人工神經來重建，本院多數患者使用的是自己的神經，好處是減輕病人經濟負擔，手術結果也較穩定，但也是手術時間會比較長。
包含了感覺恢復的完整乳房重建，讓病人不用長期擔心乳房皮膚因為沒有感覺而不知不覺受傷，也讓重建乳房的皮膚更健康。若有相關的重建需求，是可以尋求有這樣的醫療技術的團隊，並跟醫師好好討論。當然執行與否，仍尊重病患本身的想法。
醫師真心話：乳房重建，是美觀與身體意象的完整回復、提升生活品質
乳房重建方式很多，我也常常跟病患說，在不同時空背景下，可能會做出不同決定，因為在意的點，可能很不同。
另外，重建手術時，看著健康側乳房並以此為模型時，如果對於自己的整體外觀有不同想法，也建議大家跟醫師好好討論。
診間裡也會遇到病患來問，「很多人說單側義乳重建不容易達到對稱結果、健康側的乳房也有乳癌風險，何不做預防性切除、兩邊一起重建呢？」更有腹部組織很足夠的病患表示，想運用雙側下腹部組織，一併作對側乳房的預防性切除，雙側一起重建。
要提醒大家、切除後義乳重建與隆乳手術，是截然不同的。乳房感覺會有缺失，美觀上也一定有差異。
非高風險患者要審慎考慮，即使有自體組織的後援，預防性切除的不適、感覺缺失，與可能的手術併發症，仍是預防性切除是否值得執行的考量點。
嫆茹醫師的叮嚀
- 每位病患有不同的重建需求，自體組織的足夠與否、血管健康程度，也都因人而異，手術前需要好好評估。
- 手術前不妨仔細思考整體治療需求，有任何考量都可以跟醫師討論，找出最適合自己的重建方式。【一個手術解決外型、緊繃、淋巴水腫3個困擾，順便縮小腹，認識乳癌放療後「顯微重建」】
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責任編輯： 梁惠明
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