一個手術解決外型、緊繃、淋巴水腫3個困擾，順便縮小腹，認識乳癌放療後「顯微重建」
「醫師，妳知道嗎？乳癌手術與治療後真的好不方便。對皮膚的改變就不說了，妳看這個平平的胸部，穿衣服很麻煩、皮膚也都麻麻鈍鈍的；不只胸部很緊，手也腫腫的……唉，有人跟我ㄧ樣嗎？」
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其實這樣的困擾，在不少接受乳房全切除、腋下淋巴廓清，與放射線治療後的患者身上，都看得到，這些困擾該如何處理呢？
感覺麻鈍、淋巴水腫，是乳癌手術切除的後遺症
雖然乳房外科醫師會評估是否做乳房保留手術，但是在腫瘤相對較大顆、多顆腫瘤、乳頭受到腫瘤侵蝕、多處鈣化點的乳癌，乳房全切除仍是必然的手術。
乳房切除時，也會連帶切除了支配胸部皮膚感覺的神經，胸部剩餘的皮膚感覺也變得比較遲鈍、沒有知覺。
另外，雖然乳房外科醫師會先做前哨淋巴結採樣切片，以減少腋下不必要的淋巴廓清，但晚期乳癌治療，淋巴廓清勢在必行，加上手術後的放射線治療，也增加了淋巴水腫發生的機會。【乳癌手術後淋巴水腫會惡化，超級顯微淋巴靜脈吻合手術 恢復手臂線條和功能】
患部緊繃、腋網症，是乳癌放射線治療後的後遺症
常見的乳癌手術後的放射線治療有3個位置，依據疾病狀態，每位病患接受放射線治療的位置不一。
第1個就是前胸壁， 也就是乳房本身原來所在的位置。這個位置的放射線治療，主要運用於原先腫瘤過大（最大徑超過5公分）、切除全範圍不足（切除邊緣仍有腫瘤、或是安全距離不夠）、或是內乳動脈附近淋巴結受到腫瘤侵犯（可能是影像上的懷疑，或是切除當下接受立即性顯微手術乳房重建時，重建醫師在準備內乳動靜脈作為皮瓣吻合血管時，所作的切片）。這個位置的放射線治療讓前胸壁變得很緊、纖維化嚴重。
第2個位置是腋下，也就是淋巴結廓清的位置。如果淋巴結廓清後的切片結果發現，有4顆或超過4顆淋巴結受到腫瘤侵犯，則需要腋下的放射線治療。
腋下放射線的照射，讓原先已經因為淋巴結廓清而受到破壞的淋巴循環系統更難以恢復，加上放射線帶來的組織纖維化，所以病患常常覺得腋下好緊，手臂上舉時也不太舒服，有可能形成腋網症。【術後手臂緊繃疼痛，該休息還是該活動? 認識腋網症候群，治療與舒緩關鍵一次看】
第3個位置是脖子，較不常見，通常是因頸部淋巴結有腫瘤轉移。治療後，病人容易覺得脖子活動時緊緊的、不舒服。
顯微重建手術第一步：疤痕放鬆
把深下腹動脈穿通枝皮瓣（簡稱腹部DIEP皮瓣）移植至胸部重建時，需要把胸部的疤痕盡量放鬆，並找出適合吻合的血管。
乳房切除後的疤痕攣縮，分布在前胸至腋下，常常讓病患覺得整個前胸、連至腋下，都緊緊的、不舒服。即使接受義乳重建，也有些病患也會有這樣的不適感，特別是術後接受了放射線治療的病人，症狀會更明顯。有些病患甚至覺得同一側上肢無法自由靈活舉高。
所以，醫師通常會由原先乳房切除的疤痕處開始，把皮膚掀起，過程中遇到的疤痕也都盡量做鬆解，直到手術中醫師覺得足夠為止。這是藉由乳房重建手術時機，好好放鬆腋下疤痕的好機會。
做完疤痕放鬆後，腋下往往有個空間需要組織的填塞，運用自體組織重建，剛好可以好好設計適合的重建方式。
前面提及，有些病患因為腋下淋巴結轉移，需要做放射線治療，增添了淋巴水腫發生的風險，事實上，很多病患來接受乳房重建時，也有輕微的淋巴水腫，乳房重建時是一個很適合介入的時機，幫助舒解淋巴水腫。【戰勝乳癌的隱藏代價：乳房切除無法感受冷熱，長庚獨創重建技術，助找回感覺】
顯微重建手術下一步：帶淋巴組織的皮瓣重建
對於這類病患的乳房重建，腹部DIEP皮瓣是首選。將皮瓣帶著血管移植到胸部，醫師不只能藉此做出最貼近對側乳房的對稱外型，這個組織還能為接受過放射線治療的胸壁，帶來好的血液循環。
上面提到，做完腋下放鬆，腋下會多出一個空間，也就是之前做淋巴結廓清的位置，正是淋巴水腫治療的契機。
此時利用來自下腹部的深下腹動脈穿通支皮瓣，往腹股溝處多帶一些組織到皮瓣上，裡面會有淋巴組織以及淋巴結。
這個多帶的組織，正好用來填塞腋窩的空間，也因為內含淋巴組織，不只補足了原先外型上的凹陷，更重新建立淋巴管道，對紓解早期淋巴水腫很有幫助。
若是病患的淋巴水腫較嚴重，還可以加作前臂的淋巴靜脈吻合超級顯微手術，一併解決淋巴水腫的困擾。
1個乳房顯微皮瓣重建手術，達到3個目標，也能縮小腹
手術前好好了解需求，是成功重建的第一步。特別是接受過放射線治療後的乳房重建，把外型的自然對稱需求、影響生活品質的疤痕攣縮放鬆、以及解決早期淋巴水腫一併考慮，1個皮瓣重建手術，解決了3個問題，同時，腹部也做了縮小腹手術，是不是很值得呢？
乳房重建的精神，應該不僅止於恢復乳房外型；在有限的手術中，解決多重問題，讓癌後生活品質提升耀進，更是醫療經濟學。
嫆茹醫師的叮嚀
- 每位病患有不同的重建需求，自體組織的足夠與否、血管健康程度，也都因人而異，手術前需要好好評估。
- 手術前，不妨仔細思考整體治療需求，有任何考量都可以跟醫師討論，找出最適合自己的重建方式。【「不要把精神花在隱藏胸前！」乳房重建醫師黃嫆茹：只有珍惜自己，才有美好生活】
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責任編輯： 梁惠明
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