乳房切除後的困境：胸部皮膚好薄，義乳重建時，該植入哪個區域比較好？
「醫師，我知道很多人接受義乳重建時，義乳都放在胸大肌下。但如果是隆乳手術，不是有乳腺下、筋膜下、半筋半肉、胸肌下……這麼多位置，重建為什麼沒有這些選擇呢？」
妳也想過這個問題嗎？其實答案很簡單。因為做完乳房切除後，保留下來的皮膚往往好薄好薄，醫師首先面臨的，就是義乳覆蓋不足以及重建乳房外觀不佳的挑戰。
圖片來源 / Shutterstock
乳房切除後的困境：皮膚好薄，義乳覆蓋的不足
以立即性乳房重建來說，植入義乳來做乳房重建時，乳房切除後保留下來的皮膚，往往只有薄薄一層。這樣的皮膚狀態，搭配了切除後保留下來的空間，如果直接把義乳植入於皮膚下面，義乳的球感勢必很明顯，這樣的狀態下也容易有莢膜攣縮的發生。
當攣縮的莢膜直接包著義乳，義乳的水波紋也更明顯了。其實，這個情形在很瘦很瘦、乳腺組織也很少的女生做隆乳手術時，如果把義乳放在乳腺下，困擾也是一樣的。
所以，植入義乳前第一個考量，當然就是如何讓義乳的外面，可以有足夠的組織做覆蓋了。
胸大肌下植入義乳：經濟的義乳覆蓋方式
想想看，如果在手術區域，想找一層組織來把義乳好好蓋住，最近可得、經濟實惠又沒有多餘的疤痕，那當然就是位於原本被切掉的乳房正下方的胸大肌了。
胸大肌從外觀上看，呈現扇形、或三角扇狀，由內側向外側展開。它覆蓋在胸廓前方，上方靠近鎖骨，內側連接胸骨，外側則延伸至腋下，最後附著在上臂肱骨的前側。可以說是胸部最外層、最明顯的肌肉了。
如果覺得很抽象，想像一下勤練胸肌的男生的胸部外觀，妳大概就知道它的範圍與外型了。【乳房重建只是愛美？要放療前可以先做義乳重建？醫師最常被問的6個迷思與疑問】
這層斜斜、表面積頗大的胸大肌肉，在乳房切除後，幾乎是位於胸前表層了（沒有了乳房組織，它就位於皮下而已）。所以如果從它的外側把整塊肌肉掀起來，把義乳放在它下面，義乳是不是就多了一些組織的覆蓋？這樣一來，就不會球感這麼明顯，穿衣服時，事業線也可以好看一些了。
胸大肌還是有死角的，怎麼辦呢？前鋸肌來幫忙！
把義乳放在胸大肌下，解決了上面提到的外型上的球感、以及讓乳房事業線更自然。
但是聰明的妳一定馬上想到，剛剛不是說胸大肌是扇形、或三角扇狀？可是，義乳又不是扇形，外下方怎麼辦呢？只有用胸大肌覆蓋的話，會不會義乳外緣水波紋一樣很明顯？
答案是會的。而且，不只這個問題，乳房切除後，胸外側也多出許多空間，讓義乳有往外移的風險。
那麼，可以也找個組織來覆蓋義乳的外側嗎？想要就地取材，當然優先想想旁邊還有沒有什麼組織或肌肉可以運用了。
位於胸部外側，比較靠近胸前，又可以簡單挪動的肌肉，就屬前鋸肌最符合條件了。
前鋸肌（Serratus Anterior）是一條扁平的肌肉，由第1～8根肋骨外側，延伸至肩胛骨前內側緣。
前鋸肌的肌肉本身，亦或是它的筋膜，都可以拿來做運用。把筋膜撥離下來，連接胸大肌外下緣，補胸大肌不足處，或是把肌肉撥出來，跟胸大肌的邊緣縫再一起，形成一個小口袋，把義乳裝在這個肌肉口袋裡面，既有東西可以蓋住義乳，又可以控制義乳不要亂跑，確實是個好方法。
應用胸大肌加上前鋸肌卻有疼痛的缺點，怎麼改善？
把義乳植入胸大肌加上前鋸肌下，解決了義乳覆蓋的問題，也有組織可以維持胸外側、乳房下緣，避免義乳往下墜或無限的往外側移動。
但是，有些醫師，包括我自己，並不常運用前鋸肌來做義乳覆蓋與乳房外緣固定，為什麼呢？
因為，病患都覺得在這位置重建超級痛！另外，這樣的做法，讓重建後的外型很有極限，更不容易達到微微垂墜感的水滴外型。加上，我也希望減少因為這個肌肉的運用，以避免影響肩胛骨的穩定度，所以久而久之就很少運用這樣的方式重建了。
東方病患需要的重建義乳的大小，多半都在200至450CC這中間，因為組織薄，即使有肌肉做覆蓋，仍難以完全避免水波紋的產生，但這在乳房的外下方，並不影響病患衣著的方便性，畢竟乳房外下緣不像事業線這樣容易被看到，所以我通常讓外側義乳就在皮下，但是會額外加作乳房外側緣與下緣的縫合，來平衡手術後美觀、義乳位置穩定，與術後疼痛的減少。
聰明的妳一定又想問了，如果還是希望有多一點東西可以維持義乳穩定，有沒有跟義乳一樣、是植入物的東西可依來代替肌肉呢？有的！【醫病都不放棄！乳癌復發導致胸壁複雜性缺損，見證讓她活下去的艱困重建手術】
人工支撐網片、異體真皮：義乳外側覆蓋與外側支撐的好夥伴
統稱為人工支撐網片（Mesh 或 Galaflex）的，是各式各樣合成的醫材，厚薄度根據產品而異，有些可被人體吸收，有些則否。使用的目的，一來，讓義乳的外側緣有東西覆蓋（但是其實這些支撐網片都很薄覆蓋效果較局限），二來，這應該是最大的好處，可以依此做乳房下緣與外側緣的縫合，維持下緣與外側緣的支撐，讓義乳不要往下滑，或是往外側移動太多。
看看圖示，這聽起來是不是像在皮下縫一件內衣進去的概念呢（internal bra）？就像多一層隱形的內衣包裹著義乳，維持它應該在的位置。
至於異體真皮（ acellular dermal matrix），是去細胞的皮膚組織。當然就不被人體吸收了。好處是厚度足夠，也有上述的優點，但缺點是費用較高。
有了這些醫材，就可以適度運用，順著胸大肌外緣與下緣，最後縫合在胸壁外側與乳房下緣，取代剛剛講到的前鋸肌的功能，達到我們希望義乳外側有覆蓋，且外緣與下緣穩定的目的了。幫義乳在皮下多穿一件內衣，提供支撐，也維持義乳位置的穩定度。
我應該選擇使用這些醫材嗎？有沒有併發症的風險？
關於這個問題，建議大家可以衡量自己的狀況選擇。例如本身很瘦、需要植入的義乳較大，或是已經接受過義乳重建而有此義乳外移、下移而難以解決的問題時，這些醫材就是好選擇了。
至於重建過程，有沒有併發症的風險？只要是增加外來物的植入，無可避免的也增加感染或分泌物多的風險，但是醫療端都會好好處理來減少風險，只要慎選合格專業醫療團隊，也不必太擔心。
病患與醫師對乳房重建手術結果的要求不斷提升，有了各式各樣的義乳做選擇，當然希望更上一層樓，對身體的影響能更小，而美觀結果，則希望不斷加分。各種醫材的出現，固然眼花撩亂，但確實也提供了我們更多選擇。其待每一個義乳重建的乳房，也都能自然美型。【乳癌術後乳房重建最新技術：不只是形狀美，更能找回真實感覺、不麻木】
嫆茹醫師的叮嚀
- 義乳重建聽起來簡單，但也處處有難題。仔細比較與考量各種選擇，才能為自己找到最佳方式。
- 不斷出現的醫材與手術方式，必然各有優缺點。建議大家聽過、熟悉後，考量自身狀況與經濟做選擇。相信醫療團隊，也做好術後照護，是重建成功的不二法則。
※加入癌症問康健官方LINE帳號，從症狀檢查、癌後治療、飲食營養、體能復健、財務規劃到身心療癒，都能找到解答：https://lin.ee/QCxb8mw
＜本專欄反映專家意見，不代表本社立場＞
責任編輯： 梁惠明
我們的團隊由具有豐富醫學寫作經驗的記者、編輯組成，內容來自採訪諮詢資深癌症醫學和照護知識的專家與相關書籍，盡力提供正確可信的醫療健康知識。但無意取代專業醫師診斷，無法為個別讀者對內容的應用負醫療或法律責任。
