醫病都不放棄！乳癌復發導致胸壁複雜性缺損，見證讓她活下去的艱困重建手術
當腫瘤張牙舞爪地長著，請不要忘記，乳房外科與重建整形外科醫師，都能想出辦法解決的！這是一個真實的非典型重建故事，雖然暫時沒有美麗的乳房，卻有滿滿生機。
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乳癌復發後挑戰：團隊與她的相識過程
年輕的小瑛是乳癌患者，已進行乳房保留手術與放射性治療，但治療結束約莫 2 年後，局部復發。
乳癌復發的小瑛再次接受局部切除手術與放射線治療、化學治療。在此期間，她輾轉找到了本院乳房外科團隊就診。
乳房外科的醫師見到小瑛時，她的乳房已經有不小的傷口了。醫師由外觀及影像檢查判斷，先給予化療（更換之前已在外院使用過的化療藥物），希望讓腫瘤縮小到可以簡單切除的狀態。
然而，伴隨著她的開放性傷口以及接受化療後的免疫力低下，反覆的感染、出血……等問題，使她的傷口慢慢發出惡臭，處於打抗生素、輸血，再打抗生素、輸血……的循環中，她的身體狀況暫時無法再接受化療了。
眼看著小瑛不知何時才能重啟化療，但也不能讓疾病惡化，乳房外科醫師再次考慮直接手術，並與我們（整形外科）討論胸壁重建手術的可能。於是小瑛來到我的門診諮詢。【乳癌術後乳房重建最新技術：不只是形狀美，更能找回真實感覺、不麻木】
乳癌患者常見的胸壁重建需求，原因有哪些？
這裏講的胸壁重建，指的是複雜性胸壁重建。缺損的不只皮膚，還有一部份的肋骨，更嚴重的還有心包膜的缺損與肺部及心臟外露。
對整形重建醫師而言，複雜性胸壁重建是極度棘手的狀態。不只要與乳房外科醫師合作，更需要與心臟及胸腔外科醫師並肩作戰。另外，複雜性胸壁重建也必須在毫無皮瓣失敗或併發症的風險下進行，是非常高難度的手術。
什麼樣的病患會有這些問題呢？晚期乳癌是一類，所幸在篩檢越來越普及下，台灣的乳癌病患一經診斷就需要做複雜性胸壁重建的案例，可以說越來越少了。
在我的門診最常見需要做胸壁重建的案例，大多屬於「曾是晚期乳癌病患但已經治癒多年」者。原因是患者接受乳房根治全切除及放射線治療後，隨著時間的推演，出現了慢性傷口與肋骨或胸骨的放射性骨壞死。
另外，晚期肺癌、腫瘤從肺部延伸至胸壁的患者；或者胸壁惡性腫瘤，往下延伸生長至肋膜、心包膜的患者，也常是需要做胸壁重建的案例。長庚醫療團隊對這樣的病例，都有不錯的治療結果與經驗。【乳癌術後裝擴張器卻感染，何時才能乳房重建？她化危機為轉機的意外收穫】
她的缺損有哪些？困難與極限是什麼？
看著小瑛的乳房及滲血的傷口，佐以影像檢查，大致可以了解，腫瘤及乳房切除後，會留下很大的皮膚缺損，約莫有超過 15 x 25 公分；同時，受到腫瘤侵犯的肋骨也需要切除，屆時，肋骨的缺損會超過 3 根，如果不做肋骨重建，將導致胸壁不穩定，病患會面臨「連枷胸」（與胸腔相反的呼吸活動，讓呼吸的效率變差）的問題，連帶使呼吸受到影響。另外，肋骨底下的心肺，也有外露的疑慮，需要在選擇重建方式時，加以考慮。
因此，整個手術需要與乳房外科及胸腔外科醫師緊密合作：
- 打頭陣的乳房外科負責切除腫瘤，並與胸腔外科醫師一起做更深層的切除，確保底下的心肺不受傷。
- 在確認清除受腫瘤侵犯的組織後，由胸腔外科醫師運用鋼板將肋骨缺損補足。
- 整形重建著重於移植血液循環完好的皮瓣，作爲胸壁覆蓋，重要的器官才能嚴密保護不外露，傷口也能完整復原。
她的手術是怎麼執行的？
跟病人討論過後，病人同意手術，也明白讓我們知道，她心中是很忐忑的。畢竟，聽完我們的計劃，她知道這不是簡單的手術，但病人與團隊都清楚，手術是目前讓我們有機會面對疾病、積極治療的唯一方式了。
手術切除是個大工程，乳房外科與胸腔外科醫師一起合作，把腫瘤，連著下方受到侵犯的肋骨一併切下。我在ㄧ旁，除了等待，也跟兩位醫師一起把等一下重建所需要用到的血管（內乳動脈、靜脈）分出、保護好，避免被切除。
手術過程中，看著小瑛的心臟在我面前澎湃跳著，是對手術必須成功的呼求，也是一種強烈生命力的感動。我知道，此刻的複雜重建手術，彌足珍貴。
胸腔外科醫師把肋骨用骨版固定好後交給我，我要如何移植一大塊好的組織，讓她的心臟與肺臟獲得很好的覆蓋呢？即使做足準備，每一次看到缺損真的交到我手上時，仍是小心翼翼，再次於腦中推演手術。
患者下腹部的組織，應該是我們可以取得最大的皮瓣了。我們可以傳統方式，做根蒂腹橫腹直肌皮瓣移植，整個下腹組織連著腹直肌轉到胸壁，不需要做血管吻合，但是此舉難免犧牲腹直肌功能。
我們也可以顯微手術方式移植，把走在肌肉裡的血管完全分出來，完全把肌肉保留，也就是，深下腹動脈穿通枝皮瓣，會需要顯微手術重新吻合血管。
對於自己的顯微手術成功率，我是很有信心的，但是極極微小的失敗機會，都不是這位病患以及身為醫師的我可以承受。心臟、肺臟沒有好好覆蓋的話，生命很快會流失。有沒有兩全其美的方式呢？
我需要用到她的整個下腹部組織，所以一側用傳統根蒂腹橫腹直肌皮瓣設計，但是保留其中一小部分腹直肌；另一側則以我平常用來做乳房重建的深下腹動脈穿通枝皮瓣設計，平衡腹部肌力的維持，也提防顯微手術的風險。
終於，整個下腹部組織完整移植，也只足夠把好大好大的缺損覆蓋，沒有多餘的空間一併做出乳房外型，但平安把她送出開刀房，我們仍然滿足開心。【雙側乳癌別傷心，依需求做好乳房重建計畫，量身打造更完美的自己】
術後治療
挺過這場困難的手術，小瑛 3 天後就轉至普通病房，皮瓣的復原良好，很快順利出院。她的呼吸狀態良好，也沒有腹部不適的問題。雖然還有化療和放療的療程，也不需太擔心，癌症治療過程至今一切順利。
小瑛在整形外科回診時，提了一下乳房重建。這真是很困難的問題，我得好好思考下一步，希望到她適合重建時，不會讓她失望。
每當遇到像這樣困難的重建手術，總是想著：腫瘤長得好快，或許她就醫前以為沒有希望了。其實現今醫療技術成熟，很多看似困難的晚期乳癌案例，仍很有治療機會，只要妳找到願意勇敢做手術、大刀闊斧完整切除腫瘤的乳房外科醫師，與經驗豐富、兼具勇氣與創意的重建團隊。
嫆茹醫師的叮嚀
- 每次看到乳癌腫瘤長出皮膚外的病患，仍覺得很心疼，不免俗的要提醒一句：身體有異樣時，ㄧ定要儘早就醫，更有機會得到最佳治療與外觀重建，恢復生活品質。
- 當腫瘤張牙舞爪地長著時，也請不要忘記：乳房外科與重建整形外科醫師都能想出辦法解決的，只要妳願意勇敢踏出第一步，到診間敲敲門！
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責任編輯： 梁惠明
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