早期乳癌該選乳房保留手術還是全切除？ 可同時做重建嗎？
確診乳癌，總希望盡快治療。困難的是如果能選擇開刀方式，還要考慮是否乳房全切除，還是切除腫瘤保留乳房乳頭？能不能同時做立即重建手術？植入義乳、還是用自己的腹部組織做自體皮瓣移植？很難決定。小莉的情況就是這樣。
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乳房外科醫師診斷小莉是早期癌症，可以選擇只切除腫瘤保留乳房手術。不過，醫師也提醒小莉，開完刀兩邊乳房大小有落差，如果在意外型，可做保留乳頭乳暈的乳房全切除手術，並同時做立即性重建手術，她來到整形外科門診，苦惱地說：「好難選擇啊……。」
我檢視她的病歷，了解乳癌腫瘤大小與型態、有沒有淋巴結轉移、手術前做過的檢查與治療等報告。接著進行身體理學檢查：請小莉站著，對著鏡子，我們一起仔細觀察她的乳房、乳房周圍的組織、下腹部、大腿、臀部的組織，也問問她對自己乳房的想法。
然後，我們坐下來討論各種手術方式的優缺點。小莉很驚訝治療選項比想像的多出】很多，嘆口氣：「黃醫師，我還是好難做出決定。」【推薦閱讀：乳房保留手術後乳癌復發 別怕！不同需求用不一樣的手術 胸型有機會更美】
每一種乳癌手術 都可以做立即性乳房重建
很多乳癌姊妹不知道，乳癌的局部切除手術如果沒辦法達到對稱美觀的結果，其實也有立即性重建的選項。
局部切除是指把乳癌單顆腫瘤和它連著旁邊的組織，在足夠的安全距離範圍內切下來，並且在手術中做冷凍切片，確定腫瘤切除乾淨，手術才能結束。
如果腫瘤切除的範圍不大，只要把周邊的組織好好修整一下，就能夠達到還不錯的外觀。但是如果缺損過大，就必須由整形科醫師來幫忙補足和調整了。
此外，因為是局部切除腫瘤，仍有一部分乳腺組織被保留，所以無論是第幾期的乳癌，手術後都需要做放射線治療。
考量到放射線治療對義乳的影響，局部的立即性重建應該以病人自己的身體組織為主。可以用來做局部重建的自體組織來自乳房外側的胸壁或是背部，整形外科醫師利用顯微手術的技術，把用在乳房的組織帶著血管，直接挪移到組織缺損處，而取組織的疤痕，回藏在乳房的外緣、下緣、或是背部。
換個方式說明，如果乳癌部分切除手術會造成病人的雙側乳房明顯大小不一，但是又希望手術範圍能儘量維持在胸部，那麼切除的同時，做立即性局部乳房重建是個很好的選擇。
至於「乳頭乳暈保留全乳切除手術」，如果能加做立即性重建，無論是使用自體組織或是義乳來做重建，只要選擇適合的重建方式，就能達到跟手術前一樣的乳房外表與對稱性。至於放射線治療的需要與否，必須取決於原本腫瘤的大小以及腋下淋巴結受腫瘤侵犯的程度。
整體而言，早期乳癌病人選擇乳頭乳暈保留全切除手術和立即性重建，可以達到美觀對稱的結果，也避免了舟車勞頓的放射線治療，還有放射線治療或大或小的副作用。【推薦閱讀：乳房重建後的胸型加分手術：微整形手術讓結果更完美】
猶豫不決是很常見的必經過程
回到小莉，依她的狀況可以有3個選擇：
- 接受腫瘤切除保留乳房手術
- 接受部分切除以及立即性部分乳房重建手術
- 乳頭乳暈保留全乳切除以及立即性重建手術
前2項選擇，手術後都必須做放射線治療，第3個選項則不需要放療。
小莉的乳房頗豐滿，若要做全乳切除，她也有足夠的自體組織來做重建，或者選擇義乳重建，也會有不錯的結果。
「我不想做放射線治療，又覺得整個乳房全切除，手術範圍比較大；我也不太希望植入義乳，但又擔心取自體組織的疤痕.......。」
理解小莉的焦慮與猶豫，我們把手術安排在2個月後，讓她有足夠的時間好好考慮。結果，每週門診時間她都來掛號，問問題。最後，她決定：「乳房全切除和立即性重建吧。」
全乳切除手術和立即重建，站在鏡子前看不到疤痕
乳房外科醫師和我聯手，為小莉做了「微創乳頭乳暈保留乳房全切除和重建手術」，利用下腹部的深下腹動脈穿通枝皮瓣做乳房重建。手術切口很小，坦白說，執行顯微手術、接血管時好困難，要把皮瓣從很小的傷口擺入與塑形極為挑戰，手術時間很長。
但這一切，在小莉回診幾次後，覺得辛苦很值得。她很滿意，一直說：「乳房好像只是開了個小手術，而且，站在鏡子前面自己也看不到疤痕。還好，做了對的決定。」
在診間的醫療團隊每個人聽了都很開心，門診護理師們雖然沒有參與困難的手術，但知道她做了適合自己的選擇，為她高興。【推薦閱讀：胸部痛按壓有硬塊是乳癌？胸部痛主要5原因、飲食5招改善】
最適合當下自己的乳癌手術，就是最好的治療決定
我常常跟病人說，不同心境與時空背景下，做的決定可能不一樣，沒有對錯。雖然過程有點揪心，不過我們很高興她給自己足夠的時間考慮與評估，做出她覺得是對的決定。
類似的故事，不同的決定，一直在我身邊的病患們發生著。例如我也曾經有病患因為自己的乳房很豐滿，問我是否可以做局部切除不重建，同時把健康側的乳房做縮乳手術。乳房外科醫師也跟我一起合作達成了這個任務。很多時候，醫師為妳提供意見，分析優缺點，也很需要聽聽妳的想法，同時，也別讓自己的聲音，在家人朋友的好意中淹沒囉。
嫆茹醫師的叮嚀
乳房手術以及乳房重建手術前，常會經歷「醫病共享決策」的過程，藉由這個過程，醫師會與病患分享治療的各種選擇，病患充分了解每一個手術或治療的優缺點，進而找出最適合自己的方法。
- 乳癌的治療多樣化，重建整形外科醫師能提供的建議，很可能超過妳的想像。
- 乳頭乳暈保留全切除，輔以立即性重建，免除了很多病患的放射線治療的需求。但即使做了保留手術，放射線治療在所難免。放射線治療對健康的組織有些影響，只要治療過程中好好照顧自己的皮膚，過渡期結束後，會漸入佳境的。
- 即使選擇局部切除不做立即性重建，如果不夠喜歡術後的結果，手術後，仍有重建機會的。建議在放射線治療結束後，再重新評估與計劃。
＜本專欄反映專家意見，不代表本社立場＞
責任編輯： 張曉卉
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