當「選擇不急救」被誤解，善終竟成奢望.....深藏醫師心中最痛的省思

「安寧緩和醫療」不是「放棄積極救治」，而是最積極的善終治療，醫療團隊盡全力緩解生命末期病人的生理、心理及靈性痛苦，以病人和病家為照顧主體，而不是聚焦在病人的器官功能及檢驗數據。

另外，「選擇不急救」不能和「善終」畫上等號。如果只堅持「不施行心肺復甦術（DNR）」，卻沒有「安寧緩和醫療」的配套施行，病人仍然無法得到真正的善終。

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安寧療護，該像是人生最後旅程的安歇驛站

最近我讀到安寧緩和醫療先驅西西里．桑德斯（Cicely Saunders）的一篇自傳式文章，提到她在 29 歲那年遇到的一個病人，是如何改變了她的一生，啟發她走上安寧緩和醫療的志業。

讀完桑德斯的故事，我心有戚戚焉的想起多年前的一個病人，但不同於桑德斯對病人的感謝，我對我這個病人更多的是抱歉，因為我沒有對病人作到我承諾他的善終。病人在過世之後，病人的姐姐來到我的面前，哀傷的轉述病人臨終現場發生的事，那些沉痛字句至今仍深深的烙印在我的心上。

桑德斯和湯士瑪的故事，發生在西元 1947 年，二次大戰之後的英國倫敦。大衛．湯士瑪（David Tasma）是一個波蘭籍的猶太裔男性，在二次大戰時為了躲避納粹的迫害，他獨自逃難到英國，在餐廳打工維生。1947 年，時年 40 歲的湯士瑪被診斷罹患末期癌症，因為他在英國舉目無親，於是房東聯繫到醫院的社工協助他，而那個年輕社工就是剛從護理師轉行的桑德斯。

接著，在生命中最後的 2 個月，湯士瑪住在醫院忙碌吵雜的外科病房，桑德斯對他進行了 25 次的訪視，兩個人建立了深厚的友誼。

在照護湯士瑪從臨終到死亡的過程中，桑德斯深深感受到在現有醫療體制下，臨終照護的諸多限制與不足，她沒有辦法靠一己之力，在那樣的醫療照護環境下，完成對末期病人生理、心理、以及靈性的人性照顧。【科研軼聞》癌症庇護所— 近代安寧舒緩護理的濫觴與演變】

湯士瑪當然也切身感受到了這一切，於是他在過世時留下遺囑和 500 英鎊，囑咐桑德斯善用這筆錢，要在未來蓋一間專門照顧生命末期病人的醫院，讓這些人可以在人生的最後一哩路，有一個可供安歇的驛站。最後湯士瑪留下給桑德斯的遺言是：”I’ll be a window in your home. （我將會成為妳家的窗戶）”這句話從此成了桑德斯突破體制的巨大動力。

為了完成和湯士瑪的承諾，桑德斯決定重新進入醫學院就讀，她在 39 歲時成為正式醫師，然後在 49 歲時真的創立了一間醫院：聖克利斯朵夫安寧醫院（St Christopher’s Hospice），是全世界第一家現代安寧療護醫院。

”Hospice”的原義是中世紀為朝聖者及旅人設立的中途休息站，在這裡旅行者可以得到充分的休息及補給，好準備下一站旅程的開始，當”Hospice care”被醫界用來代換成「安寧療護」時，也意指這是每個人的人生旅程中，前往彼岸前的最後一個休息站，理所當然要得到最高品質的醫療照顧。

簽署「不施行心肺復甦術（DNR）」，就是不做任何醫療措施嗎？

說完了桑德斯的故事，再來說說我在那年發生的故事，那發生在 2016 年的 4 月。當時臺灣醫療已經出現急重症醫師斷層的現象，也就是所謂的「五大皆空」：內科、外科、婦產科、小兒科、以及急重症專科醫師人力大量的流失。所以雖然當時我已經是第 3 年的編制內主治醫師，但仍然需要協助科裡其它的主治醫師照顧住院病人，也就是主治醫師身兼住院醫師的工作，這樣的工作樣態至今仍是臺灣醫療的常態。

Mike 是大腸癌合併肝臟及肺部轉移的 42 歲男性病人，而他的主治醫師，是我的老師林炯森醫師，所以在 Mike 之前 2 年的治療過程中，我時不時照顧他，我們之間有著相當的友誼及信任。

那年清明連假的前幾個禮拜，Mike 住進我專責照顧的病房，我觀察到 Mike 的疾病正在快速惡化，他的喘促和疼痛變得明顯，甚至我用手觸摸他的腹部時，可以感覺到他肝臟的轉移腫瘤不斷變大。於是我除了給 Mike 加上嗎啡藥物外，也會診了安寧緩和醫療團隊前來協助。

在清明連假之前，我一方面計畫著假期中的家庭聚會，我打算利用連假帶著雙胞胎女兒探望先生在南部獨居的奶奶，另一方面我逐一檢查每個病人的治療細節，因為我不想在假期中有什麼疏漏。這時，安寧緩和團隊告訴我，Mike 還沒有簽下 DNR ，也就是放棄心肺復甦的同意書，他們認為讓我來跟 Mike 談這件事比較適合，所以我決定在假期之前完成這項任務。

在假期的前兩天，我拿了一張公版的「預立安寧緩和醫療意願書」，來到 Mike 的病床前。我誠懇的告訴 Mike，我評估他的疾病已經進入了生命末期，隨時可能會發生呼吸衰竭以至於死亡，而我接下來幾天必須離開臺北，如果他臨時發生什麼狀況，我無法隨傳隨到，所以我得先替他打點好各種狀況，以免他被不知情的值班醫師插管急救，甚至心臟按壓及電擊。

最後 Mike 在我的說明下，簽署了「預立安寧緩和醫療意願書」，Mike 勾選了上面的所有選項，包括「接受安寧緩和醫療」、「不施行心肺復甦術」、「不施行維生醫療」、「同意將上述意願加註於本人的健保卡內」。

在那年清明連假裡，我沒有接到來自醫院的電話，所以當我回到醫院上班後，我發現 Mike 已經在連假最後一天過世時，我一直以為 Mike 是非常安祥的離世。但是，隨後我見到了 Mike 的姐姐，她前來醫院替弟弟補辦出院手續，我問她弟弟都還好吧，她悲傷的把我拉到一邊，告訴我那天發生的事。

Mike 的姐姐告訴我，那天 Mike 忽然變得非常喘，於是護理師就通知值班醫師前來處理。然而，值班醫師看到病歷上寫著 Mike 是癌症末期病人，又註記著已經簽署 DNR ，他斷然決定什麼都不處理，非但沒有把 Mike 的嗎啡劑量增加，也沒有給他任何鎮定以及止喘的藥物。【不怕告別，是怕拖累！安寧療護醫師的老後觀察：為什麼他們只想活到72歲？】

選擇不急救不等於善終，需要安寧緩和醫療配套照護

Mike 姐姐對我描述的場景太震撼了，於是事後我把 Mike 的姐姐這些沉痛敘述，逐字記了下來，當時她是這麼說的：

「我覺得弟弟像困在一個隱形的玻璃櫃中，空氣一下被抽走，他在真空下，完全吸不到空氣，他非常痛苦的死去，死後他眼睛睜大，一直無法闔眼，我無法想像，這麼可怕的事，竟然會發生在他身上。」、「我聽到護理師詢問值班醫師，要不要幫他打電話給主治醫師，詢問該怎麼處理。但我聽到值班醫師說，不用，我可以自己處理，有需要我會自己打電話。」

「我覺得是不是因為簽了 DNR，所以值班醫師什麼都不做？我有一種被全世界遺棄的感覺。」Mike 的姐姐最後問了我這句話。

聽到Mike姐姐的轉述，我大驚失色，馬上回到護理站，找到一個當天在場的護理師詢問事發經過。

我問護理師：「那天到底發生了什麼事，為什麼妳們沒有打電話給我？」護理師說：「我們知道妳很少休假，我們都捨不得打擾妳。我也有問值班醫師，要不要幫他打電話給主治醫師林醫師，但值班醫師說他可以自己處理」、「我知道 Mike 很喘，我也很想幫他，但我盡力了，值班醫師都不理我，我都要跟醫師吵起來了。值班醫師甚至對我說，他是醫生，他知道該怎麼做，不需要我告訴他。」

聽到這些話後，我受到重大的打擊。

是我讓 Mike 簽了那張 DNR ，我卻沒有保護到他，讓他得到他應有的善終。

不願悔恨再發生，推動安寧療護識能，就從身邊的人開始

在醫療人力吃緊的狀況下，我一個血液腫瘤科的病房專責主治醫師，照顧的住院病人量是其它內科病房專責主治醫師的整整 2 倍，除了自己的門診之外，我還要負責整個科裡所有住院病人的侵入性檢查處置：沒有總醫師，沒有住院醫師，平時的超量照顧，醫院只配給我一個專科護理師協助我，我怎麼會以為自己可以扛下這樣的責任，照顧 30 個病人還能維持照顧 15 個病人的品質？我怎麼會以為，自己總是可以狀況很好；我怎麼會以為，我和自己的家人都不會生病？我怎麼會以為，自己跟鐵打的一樣，永遠不會在病人倒下之前，自己就先倒下去？

於是，從 Mike 過世的隔天起，我在心態上就徹底改變了，我開始體認到：

不僅這個醫療體制必須有所改變，醫學教育也需要改變，甚至整個醫院之外的社會大眾，也應該對於「善終醫療」、「安寧緩和醫療」有更多的認識。

而在 Mike 過世之前，我是沒有這樣的自覺的，我只知道要求自己，全心全意作一個好醫生，結果我不但照顧不好病人，連自己也照顧不好。

Mike 過世之後，我先用 3 天時間重讀完教科書中關於「瀕死醫療」的重點章節，整理出一個投影片檔案，之後每當我看到病房裡任何一個住院醫師，不管他是在心臟科還是感染科輪訓，我總是有意無意的飄到他們的旁邊，問他們昨天值班的狀況如何，有沒有遇到什麼困難，然後開始推銷我的檔案與信念。

我也開始去各個病房對護理師們進行教學，還花了很多時間建立跟醫療團隊中所有醫療人員的照護共識：從營養師到安寧團隊，從心理師到關懷師。

對於學生們感激涕零的道謝，我總是很淡然，因為那是在 Mike 過世之後，我還能為他作的唯一的事，也是我唯一能補償他的方式，因為我知道，就算再怎麼努力，我都不能改變那天 Mike 痛苦離世的事實，但至少我知道我曾經盡我的棉薄之力去改變這個醫療體制，試著去影響這些新生代的醫師，好讓類似的悲劇不要再發生。【沒有子女、沒有錢，他卻擁有最圓滿的善終，因為生命裡的每一個善意】

看著桑德斯筆下的故事，我聯想到桑德斯臨終時的畫面：當她最後一次閉上眼前，從聖克利斯朵夫安寧醫院的窗戶看向窗外，明月照山崗，接著眼前閃過一幕幕人生跑馬燈，我想桑德斯一定會想起湯士瑪的那句話，接著含笑而終。

至於我和正在閱讀這篇文章的你呢？當我們要離開這個世界時，我們所身處的醫療環境和我們所作的所有努力，真的可以讓我們享有當年 Mike 沒能擁有的 hospice care 與善終嗎？我想這個「共業」，還有很長的一段路要走。

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責任編輯： 梁惠明

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