高效抗癌新進展，腸癌手術傷口變小、住院天數短！醫分享復原快、少復發「三多三少」祕訣
2023 年康健癌症論壇大腸直腸癌場，邀請臺北醫學大學附設醫院副院長、台灣內視鏡外科醫學會理事長魏柏立，介紹大腸直腸癌的精準手術及術後如何快速復原，提升生活品質及延長生命。
圖片來源 / 吳欣樺製作
一位大腸癌患者千里迢迢從澳洲專程飛回台灣找魏柏立看診，經魏醫師仔細診斷後，研判因為腫瘤侵犯範圍和病灶所在位置特殊，必須把腹腔打開才能徹底清除腫瘤組織。然而，這位患者堅持要動達文西手術。
達文西手術的全稱是「達文西機械手臂手術」，和內視鏡手術一樣都屬於微創手術。顧名思義，這類手術和傳統開腹手術不同，開腹手術是外科醫師由肚皮劃刀進入腹腔，肉眼觀看、親手觸摸後切除腫瘤和周圍淋巴結組織。
微創手術則是在肚子上劃開兩三個小洞，將腹腔鏡或機械手臂伸進腹腔，借助器械前端的照明燈和攝影鏡頭，完成清除腫瘤、止血、縫合等步驟。
魏柏立苦口婆心勸他，一是為了達到最佳治療效果，二是不必花這筆錢，也請來家屬一起討論，雙方拉鋸到最後，醫師挑明了說：「即使現在做（達文西手術），以後非常可能還是要再打開腹腔。」，患者說：「沒關係，魏醫師你幫我做，至少嘗試過，我才放心和甘願。」
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將近八成大腸直腸癌病人 需要開刀
這位患者雖然狀況特殊，卻也反映出許多大腸直腸癌患者的心情：急切尋求最新、最貴的療法，爭取更多希望。
魏柏立指出，根據衛生福利部統計，台灣 2020 年共有 1 萬 6829 名大腸直腸癌患者接受治療，高達 77％ 病人的優先處置是外科手術。因此，儘管癌症有化療、放射線治療、免疫治療等多種療法，開刀卻仍是最多大腸直腸患者要面臨的第一關。
他進一步解釋，腸道的結構由內而外分為黏膜層、肌肉層和最外圍的漿膜層。大致來說，腫瘤生長在黏膜層是第 1 期，侵入肌肉層是第 2 期，侵入肌肉層或漿膜層且發生淋巴轉移是第 3 期，穿透到漿膜層且轉移到其他器官則是第 4 期。
「以台灣的現況，17％ 左右的新確診患者已經是第 4 期，」他指出：「但是第 1 一 3 期的病人都可以經由手術對腫瘤達到某種程度的控制，因此應該反過來說，我們有高達 8 成以上的勝率。」
至於第 4 期患者也不要擔心，也不是完全不能開刀，只是需要先搭配其他全身性療法，先處理已轉移他處的癌細胞。治療過程雖然較複雜，但更審慎周全的計畫及考量，可為患者爭取更好的治療成效。
腸癌手術有哪些種類？如何進行？
在早期，大腸直腸癌手術的標準做法是劃開腹腔，將腫瘤清除乾淨，傷口可能有 30 一 40 公分長。後來推出微創手術，只需在肚皮上打開幾個 0.5 一 1 公分的洞。然而，是不是後起之秀就一定比老牌手術好呢？
魏柏立說明，「微創」的核心精神是在達成治療目標的大前提之下，讓患者受到的傷害減到最小。「完成治療目標才是最重要的，腫瘤一定要切除乾淨，該拿的淋巴結一定要拿掉，」手術只是手段，「絕不能倒過來把手段變目的」，他再三強調。
他比喻，醫院可以提供經濟艙的傳統開腹手術，以及商務艙的內視鏡手術，還有頭等艙的達文西手術，但是擔任機長的醫師不會因此大小眼，無論病人選擇哪個艙等，一定都會把飛機平安開到目的地（清除腫瘤）。因此他建議，患者和醫師討論治療方式時，坦然提出自己的考量，例如對手術的觀感、經濟能力等，一起討論出最合適的解決方案。
魏柏立說：「在大多數情況下，我個人會建議選擇商務艙以上。」原因是臨床上的確觀察到對患者有好處：復原比較快、很快可以下床活動、住院時間短。有些病人會在意美觀，「如果患者的情況允許，可以由肚臍凹陷處切開小洞，手術後傷口向內縮，從外表看幾近無疤。」
然而，不切開腹腔徹底檢視，腫瘤會不會因此清不乾淨？這仍是不少患者心裡的疑問，也是微創手術初問世時遭遇醫界阻力的主因。「腹腔鏡手術案例最早發表是在 1991 年，到 2000 年左右時，即便在美國這種先進國家，需要開刀的大腸直腸癌病人中，只有 5％ 接受腹腔鏡手術，比率非常低。」
魏柏立指出，2007 年《Archives of Surgery》一項整合多份臨床研究的報告指出，腹腔鏡手術可以達成和傳統開腹手術一樣的癌症清除程度。在這之後，爭議基本上已經平息，美國腹腔鏡手術比率快速上升到70、80％。2014 年，醫療領域頂尖學術刊物《新英格蘭醫學期刊》也發布一份橫跨 48 家醫療機構的研究報告，進一步驗證了腹腔鏡手術的療效和安全性。【推薦閱讀：腸癌腹腔鏡手術更厲害了！最新智慧技術，即使高齡癌友也能恢復更快、提高存活率】
除了傷口變小，多種輔助技術也把手術變得更安全
對於腸癌患者來說，醫療技術不斷飛速推進，帶來更高的療效。除了從開腹到微創的變化，各種周邊技術也日新月異，協助手術更安全，復原過程也更平順。
● 螢光顯影看穿血管分布
切除大腸直腸腫瘤，通常需要將腸道和周圍組織先切開再縫合，縫合後血液流動能不能快速恢復暢通，是手術後復原速度的關鍵之一。
魏柏立播放一段對照影片，他指出，以前醫師需在陰暗的腹腔內憑經驗和感覺，摸索血流豐富的位置，提高成功機率；現在已經有先進的螢光顯影劑，在特定波長的光線下標示出血液分布，並且在縫合後馬上能判斷血流暢通與否，也讓患者恢復得更順利。
● 更靈巧的智慧縫合器械
除了血液循環暢通，縫合手法是另一個關鍵。他解釋，現在腸道接合技術已不像病人想像的使用針線，而是用類似釘書機的縫合器，擊發訂書針把兩側組織「釘」起來。
他舉第一代的達文西機械手臂為例，器械前端的縫合器附有偵測功能，在機器判斷可以擊發的時候，醫師才能下針，是 0 與 1 的選擇，也使醫師必須在腹腔裡反覆移動器械，搜尋縫合位置。
新推出的機器則變聰明了，它能自動判斷組織的厚度和質地，在較薄的區域發釘力道就輕些，在肥厚區域就加重發釘力道，使接合過程更順暢，成效也更好。
● 智慧充氣系統保護病人也保護醫師
魏柏立解說，腹腔的空間狹窄，因此腹腔鏡手術時必須用通氣管灌入氣體，把腹腔暫時撐開，但腹內壓過高又怕壓迫到心肺。這樣反覆充氣、放氣的過程，可能加重患者的身體負擔。
傳統的充氣機不夠靈敏，現在的智慧充氣系統則可以偵測腹內壓的微小改變，把壓力維持在較低而穩定的狀態，減輕患者的負荷，也確保手術安全進行。
同時，開刀期間的電燒止血會產生煙霧，洩漏到空氣中，這些煙霧如同工廠排出的髒空氣一樣，對病人和醫師都有害。智慧充氣系統因為降低充放氣次數，也能減少這些額外傷害。
● 需要插引流管的情況少了
不少病人很擔心開刀後要插著引流管，既痛又不方便。魏柏立以自己的醫療經驗為例指出，現在他已經愈來愈少放引流管。
他解釋，過去有部分患者必須放引流管的原因有兩個，第一是如果腸道切口沒有照預期速度癒合，可能導致糞便漏進腹腔，引發致命的感染，引流管可以幫助醫護團隊及早察覺異常狀況，立刻採取對應措施。第二是引流管把腹腔排乾淨以後，腹腔內發生問題的風險降低，不必再動第 2 次手術處理。
「但是平心而論，這樣的病人是少數。」他指出，現在可以透過手術前的設計，加速傷口復原且減少感染。例如肚皮如果需要切開相對較大的傷口，會盡量規劃在肚臍以下，讓肌肉的運動比較不會撕扯到開口。手術前先清洗皮膚、預先服用抗生素，以及開刀結束後，由內向外一層一層仔細縫合，杜絕感染發生，都能幫助手術後的照顧和恢復過程變得更安全也更簡單。
● 人工肛門逐步成為「假議題」
另一個病人很掛慮的問題是人工肛門，但是，「我認為人工肛門會逐漸變成假議題。」魏柏立語出驚人。
他解釋，以現在的醫療科技，無法保留肛門、被迫以人工肛門替代的患者其實相當少，只有腫瘤已經影響到直腸出口的括約肌，為了把腫瘤切除乾淨，不得已必須這樣做。「比如說，下週我有一位患者排開刀，他是長期的肛門瘻管，已經穿透到括約肌周圍的皮膚，我向他很坦誠地說，這種狀況下如果硬要保留肛門，手術等於白做。」
如果真的做了人工肛門，醫護團隊也能協助患者保有生活品質。魏柏立提到，多年前他在三峽恩主公醫院擔任外科主任時，有一位患者是菜市場的魚販，罹患低位直腸癌（編按：直腸癌依照發生部位分為高、中、低位，愈低位表示腫瘤愈靠近肛門），醫護團隊幫忙他熟練如何灌洗和使用造口袋，到他服務滿 8 年半離開三峽時，這位患者仍照常工作、生活，也對生活品質覺得滿意。
「三多三少」祕訣幫患者快快復原、健康者遠離腸癌
開刀後想趕快恢復正常生活、從癌症陰影脫身，魏柏立明快指出，不論是不是大腸直腸癌病友，「三多三少」的訣竅都適用。
三多是多吃富含纖維的蔬菜水果、多吃魚、多規律運動。
三少是少吃加工食品、不要抽菸、不要喝酒。【推薦閱讀：知名腸癌外科醫師魏柏立「運動+便利商店減重法」，3 個月甩肉 20 公斤不復胖】
「常常還有病人問我能不能喝咖啡？原則上可以。」他說，「研究告訴我們咖啡是有益的，手術後和平常時間都可以喝，1 天上限 4 杯，1 杯 150 cc.。」
魏柏立進一步提出簡單好用的評估法，協助癌友和一般民眾估算蔬果吃得夠不夠。
他指出，一個人一天需要的基本盤是 25 一 30 公克的纖維質。一個拳頭大的煮熟蔬菜，大約含有 3 公克纖維；一個拳頭大的水果，也大約是 3 公克。五穀雜糧飯的纖維量較高，一碗有 8 公克。這樣計算，便能抓出一天需要的大概攝取量。
但如果是剛開完刀的病人，則有一段短時間要先減少纖維量，也就是採取低渣的飲食，刻意讓糞便比較細小，減少腸道傷口的負荷。原則上是日常基本盤的一半以下，所以通常會建議患者一天吃 10 公克纖維質或再少一些，大約是 3 個拳頭的蔬果。
他提醒，喝水也很重要，可以促進身體代謝和腸道蠕動，估算法是體重（公斤數）乘以 30，例如一位體重 70 公斤的人，一天至少要喝 2100 cc.的水。
魏柏立也強烈呼籲，因為這 3 年來COVID-19 疫情的影響，出門做篩檢的民眾人數大幅下降，他感嘆，「在過去這一年多的服務過程中，看到了許多一確診已經是腸癌 4 期的病人。」因此他強調，如果周遭有 50～74 歲的家人、朋友，千萬要提醒他們參加糞便潛血篩檢。透過篩檢，有更多機會可以及早找到第 0、1 或 2 期的患者，「這些病友雖然沒有完全避開癌症的侵襲，但是卻可以得到最好的治療。」
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責任編輯： 梁惠明
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