治療實證 01 》 1 個打 10 個！一針就能反攻多種癌症的「免疫檢查點抑制劑」是什麼？ (下)
免疫檢查點抑制劑類的藥物是目前發展最成熟也最普及的免疫治療，已經是部分癌症病患標準治療程序的一環，對象涵蓋肺、乳房、肝、頭頸等部位的 17 種癌症。【推薦閱讀：6 大免疫療法 02 》 1 個打 10 個！一針就能反攻多種癌症的「免疫檢查點抑制劑」是什麼？ (上)】
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我們想讓你知道的重點：
林口長庚醫院腫瘤科主治醫師吳教恩說明，按照藥品不同，一般每 2 或 3 週用吊點滴的方式輸注 1 次藥物，通常施打 4～6 次藥物後，會做 1 次影像檢查（例如電腦斷層）來判斷療效，也就是約每 3 個月做一次檢查。
假如治療有效、沒有嚴重副作用，醫師會和病人討論依經濟能力調整療程，最長可能會建議持續治療 1～2 年。如果健保沒有補助，每人每月約自費 10～20 萬元或更多，1 年約需新台幣 200～300 萬元。【推薦閱讀：6 大免疫療法 01 》如何驅動免疫系統「重開機」殲滅癌細胞？ 治療方式一次掌握】
台灣目前共有6種免疫檢查點抑制劑藥品，其中4種健保有條件給付（請往右滑看完整表格內容）：
| 中文商品名 | 英文商品名 | 成分學名 | 抑制機制 | 治療那些癌症 | 治療方式 | 健保給付 | 如果自費，每月藥費多少？（註） |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 吉舒達 | Keytruda | Pembrolizumab | 抑制 PD-1 | 腎細胞癌、大腸直腸癌、非小細胞肺癌、食道癌、胃癌、三陰性乳癌、肝細胞癌、頭頸部鱗狀細胞癌、子宮頸癌、子宮內膜癌、泌尿道上皮癌、何杰金氏淋巴瘤、黑色素瘤、縱膈腔 B 細胞淋巴瘤、高度微衛星不穩定性或錯誤配對修復功能不足性癌症、高腫瘤突變負荷量癌症 | 3 週注射 1 次 | 符合條件的非小細胞肺癌、黑色素瘤、何杰金氏淋巴瘤、泌尿道上皮癌、頭頸部鱗狀細胞癌、晚期腎細胞癌及默克細胞癌患者 | 12～15 萬元 |
| 保疾伏 | Opdivo | Nivolumab | 腎細胞癌、大腸直腸癌、非小細胞肺癌、食道癌、胃癌、頭頸部鱗狀細胞癌、泌尿道上皮癌、何杰金氏淋巴瘤、黑色素瘤、惡性肋膜間皮瘤 | 2 週注射 1 次 | 18～20 萬元 | ||
| 癌自禦 | Tecentriq | Atezolizumab | 抑制 PD-L1 | 非小細胞肺癌、小細胞肺癌、三陰性乳癌、肝細胞癌、泌尿道上皮癌 | 3 週注射 1 次 | 14～20 萬元 | |
| 百穩益 | Bavencio | Avelumab | 腎細胞癌、泌尿道上皮癌、默克細胞癌 | 2 週注射 1 次 | 18～22 萬元 | ||
| 抑癌寧 | Imfinzi | Durvalumab | 非小細胞肺癌、小細胞肺癌、膽道癌 | 2～4週注射 1 次 | 自費 | 20 萬元以上 | |
| 益伏 | Yervoy | Ipilimumab | 抑制 CTLA-4 | 腎細胞癌、大腸直腸癌、肝細胞癌、非小細胞肺癌、食道癌、黑色素瘤、惡性肋膜間皮瘤 | 3 週注射 1 次 | 自費 | 20 萬元以上 |
免疫檢查點抑制劑只對部分病人有效
然而，並不是每一位患者都能從免疫檢查點抑制劑的治療中受惠。
根據《癌症免疫治療期刊（Journal for Immunotherapy of Cancer）》一份回顧報告指出，大多數實體腫瘤（編按：指的是會長出固態腫瘤的癌症，例如肺、肝、乳房、腎、頭頸癌等癌症。血液和淋巴癌症因為不會在固定位置形成腫瘤，稱為非實體腫瘤）對免疫檢查點抑制劑發生反應的比率大約在 15～30％ 之間（註），也就是 100 名患者中只有 15～30 人能生效。
免疫藥品既然只對一部分患者有效，如何在治療前先找出這一群人，成了關鍵問題。
吳教恩指出，目前免疫檢查點抑制劑的療效常使用3種指標來預測：
- PD-L1 表現量：檢驗腫瘤細胞上 PD-L1 的表現量，愈高則藥物有效的機會愈大。在不同癌症有不同計算法，例如在非小細胞肺癌稱為腫瘤比例分數（TPS），在食道癌和胃癌則是綜合陽性分數（CPS）。
- 微衛星不穩定性（Microsatellite Instability，MSI）：微衛星是 DNA 裡的重複片段，MSI 值高表示 DNA 不穩定，愈容易被免疫系統視為異常細胞而發動攻擊。
- 腫瘤突變負荷量（Tumor Mutational Burden，TMB）：檢驗腫瘤 DNA 的突變程度，愈高愈有機會出現可觸發免疫反應的異常蛋白質。
「但是這些離完美還很遠，」他搖頭，比如說，有些 PD-L1 高的病人就是沒效，有些患者的 PD-L1 低反而有效，這顯示了免疫機制很複雜，一定還有未知的因素存在。「找到更好的指標，是現在醫界努力的方向。」
除了「藥對我會不會有效？」，另一個癌友最掛心的疑問是：藥一定要打滿 2 年？萬一付不出醫藥費怎麼辦？
打到一半錢不夠了，如何解決？
吳教恩累積了一套和病人溝通的心得，「通常我會先問患者的經濟能力，從結果來看，不見得會照 guideline（治療指引）的建議打滿 1 年或 2 年。」以一次療程歷時 3 個月、每月假設支付 20 萬元為例，他會建議病人在開始治療前先準備 60 萬元，療程完成後，醫療團隊會仔細向患者說明療效和評估結果，並且討論是否繼續用藥。
治療過程中，醫師也可能機動性調整藥量，盡力為病人兼顧療效和荷包。吳教恩有一位 90 多歲女性患者因為臉上約 6 公分的皮膚腫瘤，由皮膚科轉診過來，評估後確認無法開刀、建議打免疫藥物，但老太太家境不好，於是他根據病況想辦法調降劑量，將每次施打的費用壓低到三分之一以下。「老太太對藥的反應很好，3個月以後腫瘤已經大幅縮小。」回診後雙方討論決定停藥。
他指出，免疫檢查點抑制劑的特性是雖然只對部分患者有效，但在這群患者身上，停藥後藥效還有機會持續一段很長的時間。因此，在少數的極端案例，甚至有患者只施打 3 個月後就因付費有困難停止施打，但腫瘤一直沒有復發，到現在還控制得很好。像是老太太停藥後已經過了一年多，除了臉上的一小片疤痕，腫瘤沒有死灰復燃。
不過，吳教恩強調，每位癌友狀況不同、對金錢的態度也不同，經過完整的醫療評估及醫病詳細溝通之後再做出決定，才是最佳的方式。
免疫藥物合併化療、放療或標靶藥，療效再提升
因為免疫檢查點抑制劑並非直接針對癌細胞，而是驅動免疫細胞去殲滅腫瘤，所以一種藥品可以打擊多種癌症，這是免疫藥物的特色。
台北榮民總醫院腫瘤免疫治療中心主任陳明晃指出，目前免疫檢查點抑制劑在多種癌症的治療過程中都有角色，不過，免疫藥物的效果也和腫瘤本身的性質息息相關，比如部分肺癌、黑色素瘤的療效相對比較好，但胰臟癌就不是一個好對象，「原因很複雜，例如腫瘤的微環境對免疫細胞不利，還有腫瘤周圍常有結締組織包覆，造成藥物比較難進入腫瘤發揮效力。」
除了單獨使用，免疫藥品也可和其他療法如化學治療、放射線治療等搭配，雙管齊下提升療效。
他舉胃癌為例，健保曾給付晚期胃癌的第三線治療使用免疫療法，但後來又取消補助，「我覺得健保的考量其實沒有不對，單獨用免疫治療的投資報酬率確實是低的。」他進一步說明，新的臨床試驗顯示未來趨勢是免疫藥物加化療，且有機會往前移變成晚期胃癌的第一線治療。
又比如膽道癌，2022 年 1 月也已有大型臨床試驗證實，免疫藥物加化療比單用化療的療效來得好。
陳明晃指出，免疫藥物也可以和標靶藥物併用，例如免疫藥 Atezolizumab（商品名 Tecentriq，中文商品名癌自禦）加標靶藥物 Bevacizumab（Avastin，癌思停），已用於晚期肝細胞癌的第一線治療，俗稱為「A＋B」或「double A」治療。
某些情況下，免疫藥品也可以合併使用，比如說，接受 Sorafenib（Nexavar，蕾莎瓦）治療但效果差或難以忍受副作用的晚期肝細胞癌病患，也可以用 Ipilimumab（Yervoy，益伏）併用 Nivolumab（Opdivo，保疾伏）的雙免疫治療，提高治療效果。
免疫藥品陸續問世，增添癌友抗癌希望，也讓醫師擁有更多武器殲滅癌細胞，協助患者明天的治癌旅程比今天更順遂。
註：少數癌症如黑色素瘤（melanoma）和高度微衛星不穩定性腫瘤（MSI-H tumors）的比率可達到 45～60％。
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責任編輯： 張尹寧
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