肝癌新趨勢〡釔９０體內放療剋治肝癌 縮小腫瘤、增加存活率

肝癌的治療方式多元，以往多以手術切除、射頻燒灼術、栓塞為主，如果控制效果不好或腫瘤太多顆，栓塞是標準治療。隨著標靶藥物或標靶藥合併免疫藥物治療，腫瘤反應率提升；也有不少病人栓塞後加上射頻燒灼術，將腫瘤燒得更徹底，因此，近年單用栓塞的病人逐漸減少。

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假如經濟許可，原發性肝癌或轉移性肝癌的病人，採用「選擇性體內放射療法（SIRT）」釔９０微球體，也不失為一個好選項。釔９０ 放療可將肝腫瘤縮小、壞死，增加手術切除腫瘤的機會和延長存活期，大幅提升病人的生活品質。

北榮跨科組團隊釔９０放療精準攻擊肝腫瘤

釔９０是一種會放出β射線的放射性同位素，對組織的輻射距離最遠跑 1.1 公分，平均只跑 0.25 公分。而釔９０微球體放射療法是將釔９０放在只有頭髮直徑三分之一的微球上，從腫瘤的外圍將釔９０慢慢地擴散，在肝臟裡面做精準放射治療。

台北榮民總醫院腹部影像醫學科主任李潤川說明，微球體帶著釔９０放射線物質，球到哪裡，放射線就到哪裡。醫師先將微導管從病人的鼠蹊部到股動脈，或是由手腕的橈動脈進入做血管攝影，進入腹主動脈，導引到供給肝腫瘤養分的肝動脈分支，針對肝腫瘤使用近距離、高輻射劑量的放射性照射。

釔９０治療過程類似栓塞，但並不是靠載藥微球栓塞腫瘤，而是將微球體放在腫瘤的門口，逐漸釋放釔９０的輻射線，由內而外殺死腫瘤。注入釔９０微球體需要良好的血管攝影技巧、術前評估和縝密的治療計劃，才能保護治療團隊和病人的安全。

北榮在 2008 年開始應用釔９０微球體放射療法，是全台最早執行此療法的醫學中心。「這種治療有一些規定，並不是想做就能做，最重要的是安全問題，」李潤川說，醫師需要接受特殊訓練，避免輻射污染，並了解輻射劑量對於肝腫瘤的影響，因此，北榮一開始引進釔９０微球體療法就組織跨科別的團隊，包含放射治療科、放射科、核醫部，需要時也納入腫瘤內外科醫師合作，每週開會討論病人的治療方式。

2008 年至今，全國接受釔９０微球體治療的病人約 1,000 多例，6 成以上由北榮操刀。北榮發展出一套安全且相對完善的制度，並向國外取經，為國內其他醫學中心和東南亞國家舉辦訓練課程，身為指導醫師的李潤川每到一家醫院，就需指導該院醫師 3 次。

術前審慎評估  篩出適合治療的對象

在北榮接受釔９０微球體治療的病人，60 ％ 以上是原發性肝癌，其他則是別種癌症轉移到肝臟的病人，以大腸直腸癌和神經內分泌瘤發生肝轉移最多。

想用釔９０微球體治療病人，首先要確定肝功能正常，避免治療後肝衰竭風險。治療醫師還會完整檢視病人的影像學檢查，包括電腦斷層攝影、核磁共振等，掌握肝腫瘤分布狀態、有無侵犯、轉移到肝臟以外的部位。若病人符合條件，才會進行第 1 階段的評估。

第 1 階段：模擬試驗

在治療前 7 ~ 14 天，經由肝動脈注入具有鎝９９的巨聚合白蛋白（TcMAA）掃描測試，觀察分布狀態。如果肝腫瘤吸收很多，正常肝組織吸收很少，表示適合釔９０微球體治療。同時還要做肺分流百分比測試，並依照影像計算腫瘤與正常組織比率，確認注入放射性同位素釔９０後，有多少比率會從肝臟的後門─肝靜脈分流。如果分流小於 20 ％，表示病人適合接受釔９０微球體治療。

第 2 階段：釔９０治療

如果病人通過第 1 階段試驗，醫療團隊會擬定治療計劃，計算劑量，再向病人和家屬解釋療程。一切確定後，醫院向國外藥廠下訂醫材，大約 1 週送到，安排病人住院，多數病人在治療完隔天甚至當天就能出院了。

釔９０能主攻也能助攻   有機會治癒也可延長生命

李潤川表示，肝腫瘤從小顆、大顆到多顆，甚或長到肝門脈的，都可以透過釔９０微球體治療。小顆肝腫瘤的病人不想開刀，或是腫瘤位置隱密、用射頻燒灼有困難，可考慮釔９０微球體治療。

對付中大型的肝腫瘤，釔９０微球體則扮演「助攻」的角色。可先用釔９０微球體縮小腫瘤，然後再用其他治療，如手術、肝臟移植或標靶藥物等，提高療效。

至於在肝臟長得密密麻麻，多如「滿天星」的腫瘤，需要分邊、分次進行釔９０微球體治療。李潤川曾幫一位病人治療，先做右肝，過了 4 週再做左肝的釔９０微球體治療，「是為了維持肝功能，兩邊的肝腫瘤也能殺得比較乾淨。」

原發性肝癌的病人接受釔９０微球體治療，有機會治癒。其他癌症轉移，例如大腸直腸癌轉移到肝的病人做釔９０治療，則是「救急不救窮」，以控制腫瘤和延長生命為主。【推薦閱讀：一次讀懂治療大小事》放射治療：種類多樣的局部性治療方式】

副作用輕微可及早返家 但自費價格不親民

李潤川指出，肝癌用釔９０微球體和栓塞比較，做 1 次釔９０微球體治療等於栓塞 3 ~ 5 次，栓塞每做 1 次就要住院 3 ~ 5 天，釔９０完，病人當天或隔天就能返家。

栓塞完病人多會疼痛、發燒，而且腫瘤長到血管裡的病人，栓塞的效果不顯著。做完釔９０微球體治療的病人則沒什麼感覺，通常到了第 5 天才開始覺得疲倦，時間為 1 週 ~ 1 個月不等，體力原本就很好的人則沒太大影響，有些病人可能會出現短暫的腹脹、噁心等副作用。

雖然釔９０微球體治療優點多，但是因為肝癌可選擇或替代的治療方式多元，健保不給付，需自費，1 次療程約 70 萬元，少數病人需要做 2 次。

為什麼釔９０這麼昂貴？李潤川說明，光是釔９０微球體醫材就佔了約 40 萬元，還需要做模擬試驗，治療時為阻絕輻射污染，治療室要鋪特殊材質的防水布，醫師必須穿戴雙層手套和腳套，進出還要檢測有無污染，皆是費用高昂的原因。

為此，李潤川開設諮詢門診，病人和家屬經過醫病討論，再決定適不適合選擇釔９０微球體治療。【推薦閱讀：很多癌症專有名詞聽不懂，醫生講的到底是什麼意思？】

台灣釔９０治療不如美國普及

釔９０微球體治療在台灣走過 13 年仍難以推廣，但在西方國家卻相當普及，以美國為例，每年就有 1 萬次的治療。

因為「醫療生態不同，」台北榮總腹部影像醫學科主任李潤川分析，在美國住院很貴，病人做釔９０微球體治療，很快就能回家，所以醫療保險幾乎都有給付；台灣做栓塞治療住院有健保給付，而且釔９０需自費價格高，因此較難普及。

德州大學安德森癌症中心（MD Anderson）2020 年的肝癌治療指引中，第一線可栓塞的病人都採用釔９０微球體治療，而且多用來治療小於 5 公分的腫瘤。台灣的肝癌病人選擇釔９０微球體治療時，腫瘤通常都已長到 10 幾公分，治療上較棘手。如果經過釔９０治療，腫瘤仍殺不乾淨，可接續螺旋刀、真光刀等放射線治療。【推薦閱讀：癌症治療不平等：為何有些癌症的治療進展快，有些卻遲遲等不到新藥？ 】

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