別讓癌友被健保丟包》多面向看健保新藥給付 病友團體促「癌症新藥多元支持基金」
( 2023 / 8 / 31 更新健保署回應）雖然癌症新療法、新藥物發展突飛猛進，但是高昂的要價，往往不是一般癌友家庭能負擔，商業保險幾乎是癌友最後一根救命稻草。但日前癌友出面求援，指因中央健保署下令盤查，禁止醫師為使用口服標靶、門診化療的癌友安排住院，許多醫師因此不敢再讓自費癌友短期住院，迫使癌友無法符合商業醫療保險中「住院才能支付」的條件，理賠申請受阻，面臨「新藥在眼前，卻沒錢可醫」的困境。對此，包括台灣癌症基金會、癌症希望基金會以及台灣年輕病友協會等，同聲呼籲盡快落實公務預算的「癌症新藥多元支持基金」，保障癌友治療權益。
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「核刪開立自費癌症藥物而住院」的消息曝光後，健保署長石崇良署長指示「暫緩執行、暫不稽查」，健保署也請癌友可以向健保署及分區業務組反映，以即時協助溝通處理。但這起事件，也凸顯健保與癌症新藥給付的巨大鴻溝。
癌症希望基金會指出，由於長期為癌友提供保單諮詢服務，所以深刻理解癌友在商業保險理賠上的「痛」，實在千言萬語說不盡。不過在研究國內外商業保險制度、諮詢專家後，也能明白商業保險是一份「很貴的風險分攤工具」，但無論如何，商保給付幾乎是癌友「付得起」新藥的唯一途徑。
擁有保險證照的陳嘉雯醫師表示，癌友有商業保險給付條款的限制，但醫院則需遵守健保局規定，有時即使想幫忙癌友，也有困難。
石崇良署長也曾說明，「住院的長期困境必須解決」，因為住院的資源有限，要提供給最需要的人。過去他在急診從醫時，也有許多患者要求躺過滿 24 小時，才能請領保險，造成了急診的困擾，「這樣的情況在第一線碰過很多，其實這是不對的。」陳嘉雯醫師建議，政府需請金管會、健保局及其他相關部門取得共識，調整並修正法規，住院與商保給付的拉鋸戰才有機會解套。
健保、病患和商保三方的最佳協作方案 亟待創新政策
台灣年輕病友協會表示，健保不給付的藥品不代表非必要，而是健保付不起；但這些必要的昂貴治療，癌症病人只能想辦法自掏腰包，沒錢治療已經成為常態。雖然現在健保署釋出善意，暫緩執行住院禁令，但只能治標不治本。癌友、健保和商保三方的最佳協作方案，需要創新政策。台灣年輕病友協會呼籲落實 2 項措施：
- 癌藥基金是迫切解方：盡快落實公務預算的「癌症新藥多元支持基金」，保障癌友治療權益。
- 從長推動健保補位險：重整保險制度，召開共識會議，研議商保補位健保的最佳整合。
什麼是癌症新藥多元支持基金？
癌症新藥多元支持基金（TmCDF）是指由政府設立基金，在癌症新藥納入健保給付前，提供過渡型支持機制，減輕癌症家庭自費負擔。
台癌基金會解釋，癌症新藥多元支持基金是參考英國成立癌症藥品基金（Cancer Drugs Fund）經驗，同時考量台灣現況，設立「台灣癌症新藥多元支持基金」，與全民健康保險制度相輔相成，讓癌友在面對醫師建議採用健保尚未給付之癌症新藥治療建議時，所需之自費負擔，得以控制在一般癌症家庭可承受的範圍內。
什麼是健保補位保險？
癌症希望基金會指出，「健保補位保險」必須同時結合商業保險與政策保險制度，讓國人可以有效自費轉嫁未來高額醫療不足的風險。「健保補位保險」雖然是由商業保險公司提供，但必須透過政府的協助，讓「健保補位保險」更具可行性。
健保補位險須符合以下特色：
- 極小化附加費用盡量降低民眾保費負擔 : 這部分必須公私協力來降低保險行政作業成本，把省下來的錢回饋保費，讓參加民眾覺得保單很低廉可負擔，才能吸引更多民眾加入擴大保障範圍。
- 核保條件要盡量放寬以擴大承保對象 : 因為並非單純商業保險而須兼具政策性保險考慮，除標準體外對亞健康或次標準體應該有更大的承保範圍。
- 保險公司應有合理獲利空間以確保永續性 : 任何保險如果要有持續性，業者長期的合理利潤應該予以保障，現存的政策險如學生保險、汽機車強制險，都是以不虧本的前提經營，才能促使更多保險公司加入經營，願意共同承擔風險。
- 提供合理資訊協助風險控制 : 健康險的逆選擇與道德風險很高，若要長期發展「健保補位保險」，必須讓保險公司分享合理的風險資訊，才能夠精算出合理的費率與控制風險。
癌症希望基金會也強調，「老路走不到新地方」，該是時候由政府主導，透過公私協力，來打造全新的政策型保險「健保補位險」，才能因應醫療科技變遷。
建構「讓新藥更可近」的照護體系 已迫在眉睫
癌友的心聲和期待都不是為了個人，只因為罹癌經驗，更能明白治療中的困境與需求。所有的發聲，都是為了建構一個新藥可近性更高的照護體系！因為我們每一個人都可能是潛在的病人。
台癌基金會指出，癌症發生年齡中位數是 64 歲，屬於高齡化的疾病。隨著科技及新醫藥科技的快速研發，新藥支出也隨之提高。為提升醫療品質，引進現代化醫療技術、新藥及使用高科技儀器是必然趨勢。顯而易見的是未來健保財務將會更加艱困，若無新制度輔助健保，癌症新藥「看得到、用不起」的困境就會持續惡化，更多癌友家庭會面臨自費抉擇或是「一人病全家倒」，此時已是推動健保輔助制度的重要關鍵時刻。【推薦閱讀：別讓癌友被健保丟包》生技產業與病人共同困境：新藥給付，台灣如何跟上國際腳步？】
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責任編輯： 梁惠明
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