治療實證02》基因改造細胞助陣，CAR-T治療有機會治癒血癌
CAR-T 治療的全名是「嵌合抗原受體T細胞療法」（chimeric antigen receptor T cells），在 2012 年正式公布第 1 個成功病例，是美國一位名叫艾蜜莉（Emily Whitehead）的 7 歲小女孩。她罹患急性淋巴性白血病，化學治療失效，性命垂危，經注射 CAR-T 後迄今已經超過 10 年沒有復發。台大醫院也在 2022 年 7 月公布國內第一例商業用 CAR-T 治療案例，是一位 10 歲的女孩亭亭。
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截至2023年4月，美國食品及藥物管理局（FDA）核准的 CAR-T 細胞製劑一共有 6 種，例如諾華藥廠（Novartis）的祈萊亞（Kymriah）、必治妥施貴寶（BMS）公司的 Abecma等，可治療的癌症有急性淋巴性 B 細胞白血病、瀰漫型大B細胞淋巴瘤、多發性骨髓瘤等，都屬於血液和淋巴癌症，還沒有用來治療肺、肝、乳房、大腸直腸癌等會長出實體腫瘤的癌症。台大醫院癌醫中心分院血液腫瘤部兼任主治醫師林建廷說明，CAR-T 在一些癌症經臨床試驗驗證後已由原本的第三線或更後線治療往前移到第二線，未來也可能升上第一線應用在部份病人。
CAR-T 對於部分血液及淋巴癌雖然有機會達到完全緩解（編按：指的是以現有技術已經檢測不到身體裡有癌細胞），甚至許多年不復發，如果以 5 年存活期的標準來看，可以說是痊癒了，但是目前在台灣接受 CAR-T 治療，費用超過新台幣 1000 萬元。高昂的價格，是這種療法遲遲無法普及的瓶頸之一。
不過，自 2023 年 11 月起，CAR-T 治療藥物祈萊亞開始有條件納入暫時性支付清單，預估一年約有近百位急性淋巴性白血病、瀰漫性大B細胞淋巴瘤病人受惠，全台共有 7 家醫療院所，可以執行治療。
CAR-T是經過基因改造、能精準追蹤癌細胞的活藥物
接受 CAR-T 治療的患者，需要先抽血，從血液裡分離出 T 細胞，接著T細胞經過基因改造、培養、增殖，再輸注回體內與癌細胞作戰。
CAR-T 是 T 細胞加上「嵌合抗原受體」（chimeric antigen receptor，簡稱 CAR）所製作出來的特殊 T 細胞，用比較通俗的說法，就是經過基因改造的 T 細胞。
CAR 是將一段人工合成的 DNA 植入 T 細胞後，命令細胞製造的一種特別蛋白質分子。CAR 蛋白質大略呈現棒狀，生成以後會移動到 T 細胞的細胞膜表面，一頭穿出細胞外，一頭留在細胞內，依賴中間一截讓自己穩定停留在細胞膜上。
穿出細胞的蛋白質區段，是經過特別設計、具有辨認癌細胞表面上特定抗原（編按：病原體表面或體內會引起免疫系統注意的分子稱為「抗原」，例如癌變 B 細胞帶有 CD19 或 CD22 抗原）的能力，功用就像汽車導航器，能引導 T 細胞追蹤具有特定抗原的癌細胞。一旦接觸，留在 T 細胞內的蛋白質區段就會發出訊號，啟動 T 細胞的攻擊機制，殺死癌細胞。
因此，CAR-T 其實是一個統稱。台大醫院細胞治療中心主任姚明指出，醫療上嚴謹的稱呼必須指明所針對的抗原，例如 CD19 CAR-T、CD22 CAR-T 和 BCMA CAR-T（用於治療多發性骨髓瘤，BCMA 是多發性骨髓瘤細胞的抗原）等。【推薦閱讀：CAR-T 究竟是什麼？一圖看懂兼具基因改造、免疫強化，細胞標靶治療的抗癌活藥物】
醫：對 CAR-T 治療的期待應合理
姚明進一步解釋，CAR-T 既然是設計來針對特定的抗原，例如 CD19 和 CD22 等，如果病人的癌細胞表面缺少這種抗原，CAR-T 就無用武之地；或是一個病人體內同時存在帶著不同抗原的癌細胞，殺死了一種，另一種便會補上空出的位置，導致癌症復發。因此做完 CAR-T 治療並不是就此高枕無憂，也有癌細胞捲土重來的可能性。
還有其他條件也會影響 CAR-T 的療效。姚明指出，目前的做法，是從患者身體抽出 T 細胞當做原料，製作出 CAR-T 細胞後再注射回自己體內，因此是一種「自體免疫細胞治療」。有的病人因為堪用的 T 細胞數量比較少，或是體內的癌細胞太頑強，療效就會打折扣。
姚明坦言：「以現在的醫療技術，還沒有辦法在施打之前就先預測治療效果，只有打了以後才會知道。」他建議，患者在接受治療前，最好先建立合理的期待，「並不是說我花了錢，就一定百分之百能治好，先有這樣的認知是比較正確的心態。」以 CD19 陽性的 B 細胞白血病為例，治療生效的比例大約 6~7 成。
CAR-T 的下一步：進攻實體腫瘤
林建廷指出，CAR-T 目前雖然只被核准用於治療血液和淋巴癌，不過這是一種不斷進步中的療法，他認為，除了價格應該會逐步降低，未來可能的發展方向之一是由 CAR-T 細胞打前鋒當藥引，接著設法激發病人體內其他的免疫機制一起活化，例如具有撲殺癌細胞能力的自然殺手細胞（natural killer cell）等，一擁而上共同對抗癌症，強化抗癌效果，才比較可能有機會攻下實體腫瘤。【推薦閱讀：如搭載子母炸彈，動物實驗逾 9 成實體癌細胞消滅！異體CAR-T新療法 登國際權威期刊】
此外，國際上也有新的研究陸續推出，例如將 CAR-T 細胞包裹在果凍般的水凝膠裡，打進身體後逐漸融解，緩緩釋出 CAR-T 細胞，拉長CAR-T的攻擊時間，有機會對腫瘤造成更強烈的破壞；也有研究團隊在 CAR-T 細胞內再多植入一段基因，使 CAR-T 細胞能自行分泌可激發活性的化學物質，相當於自帶提神飲料，幫忙 CAR-T 細胞抵禦實體腫瘤內部的微環境，進而摧毀腫瘤。這 2 份報告於 2022 年 4 月和 11 月分別發表在《科學進展（Science Advances）》及《科學（Science）》期刊。
截至目前為止，CAR-T和用於癌症的各種細胞治療相比，臨床證據最為堅實，它接下來能否惠及佔所有癌症病人95％以上的實體腫瘤患者？將是癌友關注的焦點。
（最新進展：林建廷指出，2023 年 4 月上旬《新英格蘭醫學期刊》報告一項第 1-2 期臨床試驗結果，使用 GD2 CAR-T 對抗小兒腦瘤，可以有 36％ 的機會沒有惡化存活超過 3 年以上，並且顯示出治癒的可能性，是一個讓人振奮的消息。）
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責任編輯： 張尹寧
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