確診第一天》投保了卻無法獲得理賠？中醫醫院或境外就診，也會理賠嗎？
近年來，由於醫學技術的進步，許多癌症的存活率都向上提高；然而，癌症治療的方式也變得更多元，不論是標靶藥物、基因療法，甚至是中醫治療，當健保無法給付時，都是考驗個人和家庭的財力。這次要來跟大家解析，是否有可能遇上投保了卻無法理賠的狀況？中醫或境外就診，有理賠嗎？以下將由在保險業有10多年經驗的南山人壽順可通訊處林俊宏區經理為大家解答。
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為什麼有投保了卻無法獲得理賠的狀況？哪些是最常見「以為有理賠，但其實不理賠」的項目？
當發生有投保卻無法理賠的狀況，首先要釐清自己是否在投保過程中，因為忘記繳費或扣款失敗，而發生保單失效或停效的狀況。一旦停效或失效，保險公司都沒辦法再提供理賠。另外一個要注意的是，當初投保時，是否有發生不實告知或者帶病投保等爭議狀況，這些都會影響理賠。
扣除上述特殊情況，比較常發生「有買保險，發生癌症卻不能理賠」的狀況，較常見的是遇到包括標靶藥物或基因療法等健保不給付的治療項目。就傳統療程型的防癌險來說，這類保單是按照「住院天數一天多少錢、門診多少錢…...」這種項目定額給付的方式來做理賠；這種保單通常無法針對昂貴的標靶藥物理賠。
如果保戶希望在這類新型療法上也能被給付，目前少數公司有推出專門保障達文西手術與標靶藥物治療的防癌險；多數過去購買的保單，還是以實支實付的住院醫療險或是一次性給付保額的險種，才能有所補貼。【推薦閱讀：確診第一天》除了癌症險，還有哪些保險可以救急？】
如果有保實支實付的住院醫療險，只要標靶藥物等治療是在住院期間發生、而且是在投保的額度內，都可以申請理賠。針對癌症手術可能會採用的達文西醫療手臂輔助的手術費用，同樣只要是在住院期間發生，而且不超過實支實付醫療險的投保額度，也可以申請理賠。然因醫療險中的手術險，係按照投保的單位數，針對不同部位器官的手術給予定額的給付，針對較昂貴的達文西手術，通常不太能給到充足的賠償。
此外，針對剛剛討論到的免疫療法，目前業界也有推出癌症第四期自體免疫療法的補強癌症險，有需要的人也可以多注意市面上的相關資訊。
事實上，近年來因為醫療的進步，像剛剛提到的免疫療法或精準醫療基因檢測等，這些費用都不在原本傳統型防癌險的理賠裡。針對這些新型癌症治療的需要，建議可以在自己身體還健康的時候，多關注新的保險資訊；並且適度評估做保單加購或調整。
最後，針對癌症可能發生的各種新型療法、營養補充品的需要等，也可以幫上忙的會是一筆給付或多筆給付型的重大疾病險、重大傷病險；或是參考針對這類新式治療方式的險種去加強規劃，在風險沒發生之前，先把重視的保障規劃好。【推薦閱讀：癌症新療法 看得到卻沒錢用？ 打造健保以外的「鐵三角」防護有秘訣】
如果在中醫醫院或境外醫院診治，也能獲得理賠嗎？
無論在境內或境外醫院治療，只要是定額型的醫療險，像是手術險、住院日額險、一次給付型或者多次給付型的重大傷病、重大疾病或癌症險，這些都是只要有符合條件的醫療事實發生、開立診斷證明及病理切片報告，即可申請理賠。
但如果是實支實付的醫療險，當在海外就醫時就要注意：因為海外就醫不是用健保身分，所以當回台之後，即使有單據和診斷證明，在投保額度內，這次就醫的單據金額理賠時都會被打折。(有些會打六五折，有些打七五折理賠。)
如果保戶只是短期出國出差、洽公或旅遊時，發生在海外就醫，但在台灣還是有健保身分的話，回國後可以持海外就醫的單據跟診斷證明，先去健保局申請自墊醫療費用核退，再來向保險公司申請實支實付的給付；這樣在額度內就不會被打折。
另外，短期旅行如果有保旅平險，且投保額度夠高，在國外如果因為癌症就醫，若過去在台灣沒有既往症、沒有病例（證明是在海外突發疾病），那麼他在海外的癌症就醫，旅平險是可以理賠的。
最後來討論中醫門診或者中醫就診的狀況。首先要說明，中醫門診的理賠比較困難，這部分可能還是要靠一次性給付的險種來幫助。【推薦閱讀：確診第一天》罹癌後保險理賠一定要收集單據嗎？想申請多家給付 細節必知】
有些大醫院是有中醫治療癌症的科別。這種中醫的住院，過去案例有些有判賠、有些沒有判賠。
主要是差在傳統癌症險的定義：癌症保單會針對醫院、醫師跟住院等三項有明確定義。理賠的前提是定義要符合。如果這三個都符合，而且有住院事實，要跟保險公司申請中醫理賠比較容易爭取的到。
民國107年之後，健保局納入三項中醫治療癌症給付項目；主要是罹患癌症看中醫現在越來越多。當西醫化療、放療有副作用會影響後續治療時，採用中醫幫助舒緩，這類型原則上健保局有納入給付。相信保險公司未來在這方面也可能陸續會採納這樣的觀點，以後申請中醫給付可能爭議也會小一些。
責任編輯： 梁惠明
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