大腸癌趨勢解讀》臺北榮民總醫院大腸直腸外科主任張世慶 6 大方法精準治療 提升存活期與生活品質

決定大腸癌病人存活率的最大關鍵就是癌症期別，但大腸癌在台灣癌症死因排行第三，因發現時多屬晚期，預後不佳。近年透過精準治療，分析大腸癌腫瘤基因與生物標記，可增加晚期患者的治療選項。

大腸直腸癌若在早期發現，手術後的 5 年存活率超過 90 ％，第 2 期也仍有 80 ％ 的 5 年存活率；可是一旦到第 3 期之後，腫瘤淋巴結或遠端轉移，即使術後配合化療，整體預後仍不佳。

在癌症治療日益強調個人化，基因檢測技術持續進步下，客製化的精準醫療正試圖為病人找到更好治療方案。

到底大腸癌的精準治療包括什麼？如何進行？以下是台北榮民總醫院大腸直腸外科主任張世慶的分析：

精準醫療的 4 個依據

一般來說，醫療團隊會考慮 3 個重點：

1. 病患的身體狀況：

年紀輕、體能佳，比較可能接受藥效強的化學藥物，或是接受第二線、第三線的化療藥，達到比較好的預後。體質不同，接受化學藥物代謝狀況不同，可能發生不同的副作用。

2. 長出腫瘤的部位：

即便是同期別的大腸癌，腫瘤發生或轉移的部位不同、生長速度不同，對治療的反應也會有不同的結果。

這主要跟腫瘤本身的基因突變型態有關。例如近年發現，以脾臟為分界點，左側和右側結腸癌的基因突變型態明顯不同。長在右邊的，使用表皮新生抑制劑或是單株抗體效果比較差，左邊的效果就比較好。

3. 癌細胞分子特性或標記：

例如 RAS、BRAF、HER2、MSI 等。如果有這些標記，就能進而找到適合的化學或標靶藥物。【推薦閱讀：大腸癌一定要做化學治療？副作用會不會很可怕？】

手術 ＋ 精準醫學 6 大方法對治晚期大腸直腸癌

精準醫學治療對第 4 期大腸直腸癌、已有遠端轉移的癌友，著墨空間比較多。

1. 手術：

雖然癌症已發生轉移，仍約有 10 ％ 病人可接受遠處轉移腫瘤切除手術。而且接受轉移腫瘤切除手術的病人，平均存活期將近 40 個月，明顯優於僅接受化學治療的患者。

其他 9 成的轉移性病人，確診時是屬於無法開刀切除的狀況，其中約 10 ~ 20 ％ 的比率在接受化療和標靶治療後，轉移的病灶變為可以切除。手術後，病人的平均存活期也有 30 多個月。如果還是無法開刀，就要想辦法延長生命，並且讓生活品質比較好。

2. 第一線化療藥物加標靶治療：

根據腫瘤基因分子標記的特性及癌症特性來選擇適當的藥物可以提升手術切除轉移病灶的機會，提升治療效果，腫瘤反應率約在 60 ~ 80 ％。

3. 適用於 RAS 基因的標靶藥物

臨床會檢驗患者腫瘤是否有 KRAS 及 NRAS 基因，來做為標靶藥物的主要選擇依據。

目前治療轉移性大腸直腸癌的第一線標靶藥物有 2 類：抗血管新生（VEGF）及抑制表皮細胞生長接受器第 1 型（EGFR）的單株抗體。發表於《新英格蘭醫學期刊》的研究發現，如果 RAS 基因變異陽性，只能選擇前者，使用抑制表皮細胞生長的單株抗體完全無效。後續多個大型跨國臨床試驗也支持這個結論。

4. 標靶藥物—根據 BRAF 基因：適用於 BRAF 基因的標靶藥物

在大腸直腸癌中，這個基因發生突變的機率約 5 ％ 左右。它有特別的臨床特性，包括長在右側大腸比較多，女多於男，年紀較大等。

更細微的病理特性還有：腫瘤比較容易有黏液，分化不好，較為晚期，容易出現腹膜轉移。治療 BRAF 突變的轉移性結腸癌，以抗血管新生藥物（VEGF）合併使用 3 種化學藥物（oxaliplatin、irinotecan、5-FU）的治療效果最好，平均約有 19 個月的存活期。

5. 標靶藥物—根據 HER2 基因：適用於 HER2 基因的標靶藥物

HER2 全名為「表皮細胞生長接受器第 2 型」，最近的臨床試驗發現使用抑制表皮細胞生長標靶藥物失敗的病例，約有 5 ％ 屬於 HER2 陽性，這類病人使用 HER2 抑制劑（Herceptin）合併酪胺酸激酶抑制劑（TKI, lapatinib）有約 30 ％ 腫瘤反應率。

6. 微衛星不穩定（MSI,microsatellite instability)：

大約有 10 ~ 15 ％ 的大腸癌病人的腫瘤基因有微衛星不穩定的情況。常發生在遺傳性癌症家族，因為基因突變或基因複製時發生配對錯誤無法修復所造成。微衛星不穩定近年受到重視，因為它可當做第 2 期大腸癌是否要做化療的重要依據。

例如，MSI 的大腸癌病人，使用 5-FU 化療藥不僅無效，更可能有傷害，但是用 FOLFOX 則有治療效果。

微衛星不穩定的轉移性大腸癌病人在接受多線化學加標靶治療失敗後，免疫療法可以上場救援。發表於《新英格蘭醫學期刊》的臨床試驗發現，用過多線化療加標靶治療發生抗藥性的病人，接受免疫治療有 40 ~ 50 ％ 的反應率。另外也有研究發現癌細胞中若是基因突變率高，對免疫治療效果也較好。

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