實支實付險爆停售潮，擔心罹癌沒錢醫，可以買哪兩種保險填補？

2024.05.27 整理 / 朱墨出處 / 癌症問康健瀏覽數 / 18341

實支實付在保險學上的定義是「花多少，賠多少」。2023 年 12 月底，金管會公告將改革實支實付險，未來保戶看病花多少賠多少，不能靠副本理賠拿到更多錢，還會產生哪些衝擊？萬一得癌症，是否會用不起自費項目？

圖片來源 / 吳欣樺製作

《癌症問康健》邀請台灣癌症基金會專家顧問、《好險在這裡》網站總編輯李柏泉來解析保險的正確觀念。他也提醒，若要減輕罹癌或生病時的經濟負擔，可運用「重大傷病險」或「癌症險」這類整筆給付的險種，來保證你的醫療與未來的生活，甚至可以實現人生的願望清單。

什麼是實支實付險？為什麼金管會要改革？

「實支實付」在保險學的定義是：花費 10 萬元，買 10 萬元保單，之後賠償你 10 萬元，又稱為「損害填補原則」。

可是，如果醫療行為花費了 10 萬元，卻拿到 20 萬元的賠償金，這就不是損害填補，且會因為保戶獲利而出現道德層面的問題。

有人會好奇，如果身體沒問題卻去住院，能申請到理賠嗎？或者，因為身體有些微不舒服而感到擔心，就選擇住院；又或者，醫師原本認為適合保戶的醫療方式，所產生的醫療耗材費用較低，但是保戶為了配合多張保單取得更高額的保險理賠，而改採更昂貴的醫療方式或自費項目。

以上這些情形，都超出實支實付保單設計的初衷。正因如此，金融監督管理委員會（金管會）考量到國人多年來的醫療行為跟理賠，已經超越「損害填補」的用意，所以選擇介入管理。

其實，自從保險市場出現實支實付醫療險這個產品後，基本上都採正本理賠，也就是保戶使用出院結帳時的拿到的收據申請理賠，如果不慎遺失收據正本，醫院只會給予影印複件。影印複件若要成為能申請理賠的副本收據，就要再蓋上醫院章才符合要件。

2007 年以前，若要申請實支實付醫療險理賠，保險公司只認可正本收據，2007 年才開始放寬條件，接受副本收據申請理賠，之後就出現了正本收據可以理賠，副本收據也可以理賠的情況。

雖然多數保戶不會靠生病賺取多份理賠金，但從這幾年金融消費評議中心的個案，以及法院理賠相關的訴訟案中，仍可發現不少保戶有靠著副本理賠賺取多份保險金的現象。除此之外，也有一定比例的醫療院所，因為市場競爭因素，刻意向病人推銷自費醫療，因為病人若採取自費醫療，相比健保給付制度，對醫院收益更好。

如此一來，假設保戶原本只要花 5 萬元就能完成醫療行為，但因為這位保戶擁有 3 張實支實付保單，於是選擇進行較高價的自費醫療項目，共花費了 10 萬元，並且申請 3 份耗費 10 萬元的實支實付理賠，最後共得到 30 萬元理賠，就是藉由保單獲利、違反「損害填補原則」的情形。

為什麼保險公司會停售實支實付險？

李柏泉分享一個過往案例：有位保戶因為喉嚨長了良性腫瘤而接受手術，這項手術基本上由健保給付即可完成，花費不高，但檢視這位保戶的醫療收據卻發現，因為現場醫療人員的提議，這位保戶也認為自己的實支實付保單可以負擔，於是多花了十幾萬元做幫助傷口癒合的增生療法。

其實這種小規模的手術傷口，不需要使用增生療法，多花十幾萬元接受增生療法，屬於「過度醫療」。

由於過度醫療的情形層出不窮，理賠損失上升到保險公司無法負擔的地步，保險公司於是選擇調升保險費用，反而讓購買實支實付醫療險的保戶出現「共同受害」的狀況。

自從 2007 年開放可用副本收據申請實支實付醫療險理賠後，就出現保戶購買多張實支實付保單的情形。2019 年，金管會有感於保戶利用保單獲利的道德問題，於該年 11 月發布限制：每個人只能購買 3 張實支實付醫療險保單。如果保戶已有一張用正本收據申請理賠的實支實付保單，那麼這位保戶只能再買 2 張可用副本收據申請理賠的實支實付保單。

即便如此，從 2019 年 11 月一直到 2023 年底，仍有衍生問題出現，例如上述提到的保戶，擁有 3 張實支實付的保單，可以得到遠高於單次醫療支出費用的理賠金額，所以金管會才特別聲明，實支實付的保單，應回歸「損害填補」的功能。但是，早有保險公司不堪長期虧損的負荷，自行下架實支實付保單的相關商品。