子宮內膜癌手術，可保留子宮、卵巢嗎？微創手術真能開乾淨？

子宮內膜癌常被認為是可移除的癌症，早期診斷後，就可利用手術切除，且通常有很好的預後。但對還想懷孕的癌友來說，是否可以兼顧治療與生育需求？

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根據國民健康署 108 年癌症登記報告，子宮內膜癌發生率已為三大婦癌之首。所幸因腫瘤發生在子宮裡，容易因陰道出血症狀，若能早期發現、早期治療移除病灶，存活率可高達八成以上。

絕大多數的早期子宮內膜癌，只需要手術就可治癒

臺大醫院婦產部婦科主任鄭文芳表示，因子宮內膜癌細胞對放療與化療藥物的反應不太好，「不論是否轉移，子宮內膜癌的治療都以手術為第一選擇。」

除非醫生評估病人手術風險極高，例如有心臟問題，或是內科疾病導致麻醉風險較高，才會選擇以其他方式治療。

手術時，醫師同時也會藉此收集組織，以進一步判斷分期。過程分別為：

• 先沖洗腹腔、收集腹腔細胞，看看腹腔細胞內是否有癌細胞。
• 切除子宮、雙側輸卵管、卵巢、骨盆腔及主動脈的淋巴結，必要時包括大網膜切片。
• 手術後，將檢體化驗，了解腫瘤侵犯程度、是否轉移及癌細胞的惡性程度等，據此確定分期與後續的治療計畫。

若化驗結果為早期（即癌細胞只侷限於子宮內膜）：病人往往只需手術，少數須再追加放射線治療。

若癌細胞已擴散到子宮內膜外（例如卵巢輸卵管或骨盆腔壁，甚或淋巴轉移）：手術後就必須再做化療及放射線治療，以降低復發機率。

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若想懷孕，子宮內膜癌手術能保留子宮嗎？

不過，子宮內膜癌的病人中，大約 10 ~ 15 % 是年紀在 40 歲以下的年輕女性，有可能在罹癌時還未生育。若日後還想懷孕，是否有機會保留子宮與卵巢？

「能否保留子宮因人而異，」鄭文芳嚴正表示。

如果還沒生小孩而有生育需求的話，鄭文芳說，最好請教專業醫師。若符合以下條件，才可能考慮保留子宮：

• 癌細胞屬於分化良好、還在初期階段
• 腫瘤小於 2 公分、且最好尚未侵犯子宮肌肉層；
• 若有侵犯，也不要超過 1 / 2

鄭文芳也強調，若要保留子宮，治療方式會採取內科治療，給予高劑量黃體素。但服用高劑量黃體素，也會有一些副作用，包括：

• 陰道不正常出血
• 胸部脹痛
• 發胖
• 嚴重可能會有靜脈血栓或中風風險

鄭文芳警告，而且萬一治療失敗，癌細胞沒有控制住反而轉移，恐怕連生命都保不住。

「子宮內膜癌保留子宮並非標準的治療方式，務必跟醫師好好討論，釐清優先順序，」張志隆提醒。

能否保留卵巢，須考量 3 大因素

至於能否保留卵巢，則需考慮（1）病人的年齡、（2）癌細胞組織型態、（3）癌細胞侵犯程度。

台灣婦癌醫學會理事長及馬偕醫院醫學研究部主任張志隆表示，子宮內膜癌的發生與體內荷爾蒙分泌旺盛有關，若保留卵巢，因每個月仍持續排卵、分泌荷爾蒙，復發的機率相對也較高。

再者，子宮內膜癌病人中有 1 % 會轉移到卵巢，甚至少數子宮內膜癌病人同時也有很早期的卵巢癌，保留卵巢，也可能增加轉移甚至卵巢癌的風險。因此常規治療上，醫師多會建議子宮內膜癌患者盡量全部摘除以降低復發風險。

但是，對於較年輕的病患來說，保留卵巢確實對女性健康有一定保護力。有研究報告觀察到，40 歲以前早期卵巢衰竭，和 40 ~ 45 歲早發性停經的婦女，較易發生心血管疾病、神經疾病和骨質疏鬆症。因此，張志隆建議，45 歲以下、未停經的年輕癌友，可與醫師討論是否保留卵巢，減少上述情況發生。

通常需要符合以下條件，才有保留卵巢的機會：

• 期別早期
• 癌細胞分化良好
• 未侵犯子宮肌肉層的二分之一
• 卵巢功能正常
• 後續不需追加放射線治療

好消息是，根據研究顯示，包括台灣本土研究也支持，經過評估可保留卵巢的病人，保留卵巢並不影響病患的存活。且萬一將來復發，預後並沒有比較差。「如果評估可以保留卵巢的病人，還是務必定期追蹤，以早期偵測復發，」鄭文芳強調。

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早期患者，選擇微創手術相對有優勢

微創手術在早期子宮內膜癌（第 1、2 期）的使用上有相當的優勢。

與傳統開腹手術相比，微創手術住院天數、合併症與術後疼痛少，更重要的是，在所有文獻中都發現，對初期子宮內膜癌患者，傳統開腹手術與微創手術的預後都差不多，並不會更容易復發。

「很多病人擔心微創手術開不乾淨，但事實上，腹腔鏡與達文西機械手臂這類的微創手術，因為經過放大，開刀範圍的空間結構能看得更清楚，已逐漸成為標準治療方式之一，」張志隆說明。

不過微創手術也有其限制，有四類人不適用：

1. 第三、第四期的病人

包括已有子宮外轉移，例如轉移到卵巢、淋巴結，甚至是腹腔，不見得適合。「我們進行腹腔鏡手術時會打入二氧化碳氣體，如果癌細胞已跑到子宮外，氣循環的同時有可能會助長癌細胞擴散，」張志隆解釋。

2. 細胞類型屬「漿液性細胞癌」或「亮細胞癌」

張志隆提到，子宮內膜癌的細胞類型分為兩種：傳統的子宮內膜狀的腺癌細胞：通常發生在較年輕女性身上，與肥胖和雌激素過度刺激有關；漿液性細胞癌、亮細胞癌等：通常發生在較年長女性，與荷爾蒙較無關係。後者病人預後較差，最好能完整切除，不太適用微創手術。

3. 有多次開腹手術經驗

曾因其他疾病而經歷多次開腹手術的病人，若醫師判斷可能有中重度腸沾黏風險，也不適合使用微創手術。

4. 無性行為、生育經驗，或子宮太大的病人

鄭文芳說明，進行微創手術時，切除的子宮需要能完整的從陰道取出。若子宮太大，或病人沒有性經驗或生育經驗，處女膜還完整，陰道較小，取出時都可能會卡在陰道，或容易傷到周邊膀胱、直腸等器官，得不償失。

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不適用腹腔鏡手術的患者，就一定要選傳統手術

許多病人會認為，達文西手術聽起來好像很厲害，如果醫生跟我說我不能進行腹腔鏡手術，是否能改用達文西機械手臂呢？

鄭文芳解釋，達文西機械手臂與腹腔鏡手術其實都屬於微創手術，達文西機械手臂只是進階版的腹腔鏡手術。「如果醫生告知你不適合進行腹腔鏡手術，那麼也幾乎不適用達文西機械手臂，只能選擇傳統開腹手術，」鄭文芳說。

再者，達文西機械手臂較適合肥胖的病人，特別是 BMI 超過 30 的病人。

鄭文芳提到，達文西機械手臂的其中一個優點是器械較長，肥胖的病人因肚皮較厚、骨盆腔較深，怕腹腔鏡的器械較短，搆不到，使用達文西機械手臂就比較適合。

可是「東方女性通常比較瘦小，肚皮表面積沒那麼大，長器械在腹腔內容易打架，反而沒有像西方女性那麼適合，」鄭文芳總結。

責任編輯： 李佳欣

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