和信醫院：個案管理師是癌友最親密的戰友，而且「終生保固」

和信醫院院長黃達夫接受「癌症問康健」專訪時強調，和信是臺灣第一家將個案管理模式應用於癌症照護的醫院。他們選擇從乳癌開始。「你可以把個管師當成你在醫院工作的朋友，什麼事情都可以問我們！」參與建立和信個案管理師制度的王秋雯護理長說。主治醫師可能會隨著治療進程而換人，但個管師才是那個真正陪著病友走完整個治療、復健和追蹤過程的人。

圖片來源 / 和信醫院提供

「你好，我是個管師王素英！」留著一頭短髮的乳癌個管師王素英遞上名片，語氣溫柔向癌友自我介紹，還特別圈出名片上的連絡電話，「後續有任何問題都可以找我」。

和信醫院的乳癌病人在醫師告知確診後，門診護理師就會帶她們到隔壁的諮詢室，讓個案管理師接手。個管師會先了解病人的基本狀況，例如家族史，飲食習慣等等，接著講解後續的檢查和治療流程，以及過程中可能會碰到的狀況，該怎麼面對、處理。「很多病人是被網路上的資訊嚇壞了。所以我第一次與病人見面時，都會提醒病人，不用浪費時間上網狂搜尋，或是腦補電視劇演的情節，自己嚇自己，有任何問題都先來問我，」王素英說。

確診癌症第一天，就可找個案管理師

很多癌友或家屬可能從來不知道，確診癌症後，最密切接觸的臨床醫療人員不是主治醫師，是個案管理師。「癌友在不同治療階段可能會轉到不同科別的門診，例如初診及需要開刀時看乳房外科；如果需要做標靶治療、免疫治療、化療等會轉到血液腫瘤科；需要放射治療時會到放射腫瘤科。但是個案管理師是一直都在，而且是從確診那一天就開始陪伴的，」王素英提到。也因為個管師是癌友最熟悉的面孔，慢慢地，也比較能接觸到癌友們最柔軟的內心。

和信醫院院長黃達夫，在接受《康健》專訪時，親筆寫滿 3 張 A4 紙細細介紹和信醫院做了哪些事情，改變了台灣癌症醫療照護品質。他特別強調和信是台灣第一家將個案管理模式應用於癌症照護的醫院，「我們的個案管理師相當了不起。」【推薦閱讀：乳癌特色醫師醫院哪裡找？】

「看到你，我的心就定了！」

「那天有位癌友回診追蹤時跟我說，她永遠不會忘記她診斷乳癌的那一天，是我陪著她，告訴她『想哭就哭吧！』聽到那句話，她就止不住放聲大哭，」王素英回憶，她第一次接觸這位癌友時，覺得她很ㄍㄧㄥ，很害怕，所以才會說出那句話。

哀聲哭了一陣後，癌友告訴王素英，因為媽媽也是乳癌患者，而且已經過世了，知道自己確診時，馬上回想到陪著媽媽治療，看著媽媽離世的那段經歷，很害怕，但那一天還好有素英陪著，讓她有信心面對接下來的治療。

「這些話讓我很感動，也讓我更深刻體認到，原來那短短幾分鐘的陪伴是那麼有意義，」王素英說，雖然每天要面對這麼多病人，有時身心會很疲憊，但她從來不曾想過要離開這份工作，每當有病人說：「每次來醫院前都會很緊張，尤其是要看報告時，但只要看到你，心就定了！」她就會覺得做這份工作是快樂且有意義的。

個管師像拼圖的膠水，把各片拼圖緊密「黏」在一起

個案管理師制度是從 2001 年才開始慢慢建立起來的。早年的就診模式就是各科醫師單打獨鬥，當他專長的領域做完，就交接給下個階段的負責醫師，甚至有時候外科醫師開完刀，再繼續接著做化療。

隨著醫療技術愈來愈進步，外科、腫瘤內科、放射腫瘤科、影像科等各有各的專長，癌症病人的治療需要跨專科的團隊合作，「雖然各科醫師能相互配合、合作，但似乎缺少一個從頭到尾都很了解病人的『照顧者』的角色，因此才催生了個案管理師制度，」曾參與和信醫院建立個案管理師制度、和信醫院護理長王秋雯解釋。【推薦閱讀：治療的問題，除了醫師還可以問誰？】

和信醫院目前有 15 名個管師，其中負責乳癌的就有 6 位個管師。一般醫院一名個管師需要管理 350 個治療期的病人，和信醫院的個管師負責的病人量，治療期只有 100 人，追蹤期則是 4、500 人。個管師參與每一次的團隊會議，藉此了解新病人與復發、有狀況的病人資料，以及醫師們討論出的治療計畫結果；她們也會吸收新的治療趨勢及治療指引，方便後續跟病人解釋、說明；還會主動追回放棄治療的病人，或是提醒病人定期回診追蹤。

「癌症個管師就像拼圖裡的膠水，把不同專業的醫師、病人都黏在一起，解決癌症病人治療旅程上的各種問題」

「我們就像拼圖裡的膠水，把大家黏在一起，解決癌症病人治療旅程上的各種問題，」王秋雯護理長生動地形容。個管師不只是把醫療團隊裡的各科醫師黏在一起，也把病人與醫師黏在一起。她們必須細心地發現病人在治療過程中產生什麼焦慮、疑慮，盡可能清楚說明療程安排，與後續可能會碰到的狀況，給予病人支持與即時的諮詢，或是協助病人排除各種障礙，例如經濟負擔、家庭或工作因素等顧慮，或內心的抗拒排斥，讓病人能更加安心地完成治療。

和信的個管師與門診護理師、病房護理師們還會定期評估病人的情緒焦慮指數，記錄在病歷上，供主治醫師參考；病人對治療的疑慮也會提前讓醫師知道，方便醫師在病人回診時做更詳細的解釋。

「經過調查分析，有個管師照顧的病人，會比沒有個管師照顧的病人，完成治療的比例來得高，」王秋雯指出。醫師也很依賴這群個管師，包括怎麼安排各種檢查，或是對病人說明後續的治療療程，甚至連可能要做化療的病人什麼時候要裝人工血管，都是由個管師從中協調，幫病人、醫師「喬」出最理想的時間表。

「病人是一個完整的個體，個管師不會只關心治療上的問題，或是還要做哪些檢查，而是身心靈都照顧到，」王秋雯笑說，許多癌友到後來甚至會跟她們聊生活上的大小事，不管是擔心兒子的婚姻大事，或是工作上遇到的困擾，家庭關係等，甚至連家人生病該掛哪一科也會來詢問她們。「很多病人聽到我們恭喜她們畢業了，還會著急地說『這樣是不是代表我以後不能再找你們了？』但我都會向她們保證，『我們是終生保固的！』」【推薦閱讀：和信治癌中心醫院乳癌團隊：從篩檢治療追蹤門診，醫師和團隊分工體貼照護】

責任編輯： 李佳欣

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