同樣是保險投保前就罹癌，為什麼有人得到理賠、有人沒有？

有 3 位保戶，投保後沒多久，分別得了乳癌、肝癌、大腸癌，專業醫生都判斷在投保前就有了癌症。保險公司一律拒賠，狀告評議中心，結果是幾家歡樂幾家愁。原因何在？以下案例解說，讓我們了解癌症保險中，賠與不賠的標準何在。

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案例 1：投保後 1 個半月發現乳癌

保戶Ａ在 2017 年 9 月 10 日投保手術險，過了疾病等待期後，自己發現左乳有硬塊，隨即在 10 月 16 日到醫院檢查，診斷罹患了乳癌，11 月在醫院接受左乳腫瘤和前哨淋巴結切除手術，並植入人工血管，以利後續化療。她向保險公司申請理賠，經調閱病歷，被以保前就已經有乳癌的理由拒賠。評議中心評議後，決定保險公司不必賠保戶主張的 9 萬多元保險金。

案例 2：投保 3 個多月確診肝癌、骨轉移

保戶Ｂ在 2016 年底投保了殘扶險（已更名為失能扶助險）、醫療險，一週後因背部疼痛就醫檢查，醫生診斷說是運動拉傷。到 2017 年 4 月又因背部及髖關節疼痛，醫師詳細檢查後，確診為肝癌，右側髂骨轉移性骨癌，合併有多處骨轉移。

之後多次住院治療，病情日益惡化，因肝功能等障害，呈失能狀態，申請殘扶險及醫療險理賠，雖然保戶Ｂ投保前無疾病診療紀錄，保險公司以其腫瘤長大到 15 公分，按肝癌自然生成時間推演，早在投保前就已有癌症，因此不理賠。Ｂ申請評議沒多久就病故，父母繼續打評議。結果，評議委員一方面同意投保前就有癌症，一方面仍評定保險公司要賠近 120 萬。

案例 3：保後 2 個半月得知第三期大腸癌

保戶Ｃ在 2017 年 7 月底投保癌症險、殘扶險（已更名為失能扶助險）、醫療險、重大傷病險等保單，2 個半月後因腸胃不適、體重下降、血便等原因就醫，旋即檢查發現大腸腫瘤，開刀後確診第三期大腸癌，治療出院申請保險金。

保險公司調閱病歷後認為保戶Ｃ投保前幾個月，因「血便、痔瘡、感染性腸胃炎及大腸炎」等原因兩次到診所就醫，違反投保告知義務，未告知事項與大腸癌有因果關係，於是拒賠，並解除契約。案經評議中心做成決定，要賠近 200 萬保險金，還要回復保單效力。

三案評議過程，諮詢的醫療顧問都認為保戶投保前都應已發生癌症，為何沒有全照保險公司依保險法第 64 條違反告知義務，及第 127 條不賠保前疾病的主張？

關鍵理由在這裡：保險不會理賠「保戶絕對知情」的風險

保險法第 127 條：「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。」

按照評議決定書的見解，對於保前疾病的認定為：保險法第 127 條立法理由明文揭示：「健康保險關係國民健康、社會安全，增訂本條條文，規定被保險人罹患疾病或已值妊娠時，仍可訂健康保險契約，以宏實效，惟保險人對於是項疾病或分娩不負給付保險金額責任，以免加重全部被保險人對於保險費之負擔」。

又為保護善意被保險人，該條所指「被保險人已在疾病中者」，應限縮解釋為該疾病已有外表可見的徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況而言（最高法院 90 年度台上字第 89 號裁定意旨參照）。

從客觀條件衡量，知不知情「很關鍵」！

【乳癌保戶病歷透露知情】

罹患乳癌保戶Ａ的病歷中，曾向醫生主訴：「自覺有持續的左乳腫塊已 6 至 7 個月」，顯示乳癌於投保前就存在，並且已有外表可見的徵象，在客觀上，保戶不能諉為不知。【推薦閱讀：腋下有腫塊是乳癌前兆嗎？四警訊出現，應盡快就醫】

【肝癌保戶投保前不知情】

有肝癌及右側髂骨骨癌，多處骨轉移的保戶Ｂ，評議中心諮詢的醫療顧問從病歷判斷，投保前無疾病紀錄，投保後背痛、髖關節痛，應該是肝癌轉移髂骨後的症狀表現，肝癌在投保前已存在，只是當時不一定具有外表可見的跡象，所以尚難認定Ｂ在投保時，客觀上知悉自己已罹癌。

【大腸癌保戶保前有血便不能證明知情】

至於投保前就因血便、痔瘡、腸胃發炎等病因就診過的保戶Ｃ，牽涉到是否有違反告知義務及保前即有大腸癌兩問題，評議中心針對前項諮詢核保專業顧問，認為就診時醫生診斷病名為痔瘡、感染性腸胃炎及大腸炎，保戶無從知悉是大腸癌，且要保書詢問事項沒有列出醫生所診斷的病名，依照告知義務以「書面詢問」為原則，保戶Ｃ自無違反告知。

後項諮詢醫療顧問，判斷 9 公分腫瘤約存在 1.5 ~ 2 年，投保 2 個半月後才出現腸阻塞症狀，之後就醫確診大腸癌，此前從外觀上可能無從知道，而投保前就診 2 次，醫生所告知僅為痔瘡及因痔瘡出血，保戶Ｃ說不知道自己投保時已得了大腸癌，應該可信。【推薦閱讀：大腸鏡檢查發現息肉，就代表得大腸癌嗎？該進一步做哪些處置或檢查？】

知不知情繫於醫療顧問判斷

如果保戶Ａ病歷上不曾向醫師說已經摸到腫塊 6 ~ 7 個月，評議中心會判她贏嗎？未必！

保戶Ｄ在 2017 年投保前做過衛生所乳房Ｘ光攝影無異狀，5 個月後投保醫療險、重大傷病險，數天後到醫院檢查竟診斷出左乳乳癌 1 期，腫瘤大小 2.2 × 1.6 × 1.2 cm，保險公司說依乳癌自然生成時間判斷，投保前早就有癌症，Ｄ女主張沒就醫診療病史，且根本不知情。評議中心醫療顧問卻認為「2 公分的腫瘤應該通常摸得到」，Ｄ女應該已經自知有乳房腫瘤。

同樣在 2017 年投保醫療險、重大傷病險的保戶Ｅ，保後 8 個月診斷出乳癌第 3 期，手術取出 2.9 × 2.5 × 2 cm 腫瘤，保險公司同樣用自然生成史主張保前即存在癌症，評議中心醫療顧問說，保前腫瘤有可能已存在，但外表不一定有可見的跡象，「未仔細觸診或做超音波或乳房攝影」，不一定會發現此一腫瘤存在。

一個說腫瘤病人自己摸得到，一個說沒經過Ｘ光、醫生觸診不一定知道。知情不知情，醫療顧問說了算。【推薦閱讀：罹癌後才發現沒買癌症險，有方法補救嗎？！】

盡可能問明、慎答書面詢問事項

以上五例均屬評議中心 2018 年度評議決定案，保前疾病爭議的情狀類似，結果是幾家歡樂幾家愁。

由於大多數保戶沒有醫學上的專業辨別能力，買保險也不希望日後有所爭執、爭訟，投保時要詳加審視及填答詢問事項，所問事項不解之處，最好多了解清楚。超出書面詢問事項，雖可不負告知義務違反責任，保險公司不能逕予解約，但仍可能被主張不賠保前疾病。所以說謹慎不吃虧，小心駛得萬年船，就是這個道理。至於理賠上爭端，評議中心支不支持，好像多少也要有些運氣。

（案源：民國 107 年評字第 583、710、947、977、1024 號）

（本文作者為好險在這裡總編輯李柏泉）

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